Belgique Hypothèques

Pour l’essentiel, les futurs transferts de compétence dans le domaine de la santé relèvent de prestations de l’assurance-maladie. En ce sens, en ce qu’ils commencent à défédéraliser des prestations de l’Inami, les accords de fin 2011 sont à la fois historiques et annonciateurs sans doute de réformes qui suivront !

Les transferts aux fédérés pèsent ici pour quelque 4,2 milliards. Pour plus de la moitié (2,4), c’est l’accueil résidentiel des personnes âgées qui est en jeu (maisons de repos et autres établissements). Jusqu’ici, les fédérés pouvaient intervenir dans des subventions aux infrastructures; désormais, ils assureront la part de financement relevant aujourd’hui des interventions de l’Inami (l’autre part assurée par les contributions des résidents).

Pour le reste, les situations sont très diverses. On peut estimer logique d’unifier la prévention, dont l’essentiel était déjà d’obédience communautaire. Plus neuf, compliqué, lourd aussi : en politique hospitalière, si la programmation des services reste fédérale, la définition des normes d’agrément est transférée, de même que le financement des travaux d’infrastructure. Enfin, plus absurde : des lits gériatriques seront défédéralisés ou pas, selon qu’ils sont isolés ou intégrés dans les hôpitaux généraux.

Le tout à préciser et confirmer. Comme on dit en haut lieu à l’Inami, où pourtant l’on a analysé la situation dans le menu détail, "il n’est toujours pas facile de définir clairement les compétences dont il s’agit" Plus sûrement, à partir de cette épure, on peut déjà prédire sur quels rayons des accords ultérieurs pourront délester le niveau fédéral, au nom de la cohérence des compétences : les soins à domicile, voire le financement des hôpitaux !

Des moyens insuffisants ?

Mais n’anticipons pas. Déjà à l’aune de la 6e réforme, il y a assez de quoi s’interroger.

D’abord, sur les moyens. Les compétences transférées en matière de santé ne seront plus financées selon la norme de croissance générale (les canoniques 4,5 %, récemment réduits à 2). Les moyens seront répartis selon la clé de population des plus de 80 ans pour les compétences concernant les personnes âgées, et la clé de population pour les autres. Ils évolueront en outre en fonction de l’inflation et de 82,5 % de la croissance réelle du PIB.

Deux niveaux sont donc à envisager.

D’abord, celui du transfert. La prise en charge des plus de 80 ans est plus coûteuse et leur proportion est plus importante en Flandre. Il y aura donc quelque effet de redistribution, toutes autres choses restant égales : des chiffres officieux font état, pour les maisons de repos, de moins 18 millions en Wallonie, moins 2 millions à Bruxelles, plus 19 millions en Flandre.

Second élément, l’évolution. La logique du PIB est centrée sur les moyens plutôt que sur les besoins (notamment des critères sociaux et de morbidité). En temps de crise (le PIB a été négatif en 2009), les moyens pour ces secteurs s’en trouveront rabotés. Et puis, eu égard au vieillissement de la population, les moyens transférés seraient insuffisants pour l’avenir. Depuis 2000, les dépenses dans le résidentiel pour personnes âgées ont augmenté de 7,5 % l’an. On a calculé que si la croissance prévue par les accords avait été appliquée dès alors, il aurait manqué en 2010 près de 500 millions. Déjà l’on évoque des risques de privatisation. D’autant que la promesse générale des accords - "le patient paiera le même prix" - est assez équivoque pour ne pas pouvoir exclure des inégalités d’accessibilité.

De nouveaux modèles ?

Evidemment, les choix politiques pourront infléchir cet horizon. Car la question des moyens ne s’arrête pas à leur volume. Il faut aborder aussi leur nature. Comme pour les autres transferts, la dotation fédérale viendra ici non pas de la caisse de la Sécu, mais du budget de l’Etat; et elle ne sera pas précisément affectée, mais sera versée au budget global des Régions et Communautés. Le budget de la Sécu ne sera donc plus "immunisé", que ce soit à son détriment ou à son bénéfice selon les priorités budgétaires qui pourront être fixées. A cet égard, les spécialistes pourront dire que l’on passe là du modèle bismarckien à celui beveridgien.

Par là, deux hypothèques encore.

La première : quel type de gestion ? Transposer l’actuel, de gestion et concertation entre partenaires sociaux, mutuelles, prestataires de soins; ou administratif ? On sait que le gouvernement wallon, début février 2012, a opté en principe pour le premier terme de l’alternative. De sorte que l’on pourrait évoluer vers un système mixte : un financement davantage basé désormais sur l’impôt mais géré sur le modèle paritaire "à l’ancienne".

Seconde hypothèque, bien sûr : à quel niveau gérer ? Car c’est en matière de santé et aide sociale que, d’une part, le casse-tête est plus aigu à Bruxelles; et que, d’autre part, les francophones doivent se compter entre "régionalistes" et "communautaristes". Pour les rares qui s’expriment, on a vu, avec nuances et variantes, que les seconds se retrouvent plutôt au CDH et aux Mutualités chrétiennes; et les premiers, au PS et aux Mutualités socialistes. Ici aussi, on pourrait inventer une nouvelle voie : quelque organisation régionale/territoriale, en recherchant les possibilités, notamment financières, de solidarité interrégionale ?