Sciences - Santé

Parmi les mesures budgétaires annoncées, l'augmentation du ticket modérateur pour certains antibiotiques doit rapporter 14,8 millions d'euros dans les caisses de l'Etat en 2017. Selon le gouvernement, l'augmentation du ticket modérateur doit avoir pour corollaire de limiter la consommation excessive d'antibiotiques. C'est qu'en la matière nous sommes champions. Avec les Français, les Belges occupent la plus haute marche du podium dans cette catégorie.

Aves des slogans comme "Les antibiotiques, prenez-les comme il faut et uniquement quand il faut", les campagnes de sensibilisation à un usage raisonné des antibiotiques ont beau se succéder depuis les années 2000, elles ne donnent pas les effets escomptés. On a beau pointer les conséquences néfastes et les dangers - dont essentiellement le phénomène de multi résistances - qui nous pendent au nez en cas d'usage abusif, le recours intensif, voire intempestif, à ces médicaments ne cesse de s'accentuer.

Alors à qui la faute, pour quelles raisons les Belges sont-ils en la matière champions et comment tenter d'enrayer la tendance, c'est ce que nous avons demandé à Paul Tulkens, professeur émérite (en pharmacologie, découverte et développement des médicaments, et choix thérapeutique) du Louvain Drug Research Institute (UCL), qui a récemment mené une étude sur cette question.

Comment expliquer cette surconsommation d'antibiotiques en Belgique?

Il faut voir cela à plusieurs niveaux. Le premier est l'incertitude de diagnostic du médecin, qui ne sait pas si l'infection est d'origine bactérienne ou virale. Dans le contexte belge, l'idée est de dire: si on ne sait pas, il vaut mieux prescrire. C'est la première raison fondamentale, la deuxième étant l'aspect de responsabilité médicale et légale. Le médecin se dit: si je ne prescris pas, l'état du patient ne risque-t-il pas d'empirer? Le troisième élément que l'on observe en Belgique a trait à l'attitude du patient, qui met le généraliste sous pression pour qu'il lui prescrive des antibiotiques qu'il pense lui être utiles. Et si le médecin refuse, jugeant que ce n'est pas adéquat, le patient n'hésitera pas à se rendre chez un autre médecin pour solliciter une prescription, ou un autre pharmacien qui voudra bien lui délivrer le médicament. Nous avons donc en Belgique un système totalement libéral, ce qui est une bonne chose en soi, mais ce qui explique aussi en partie cette situation.

Et ce qui explique aussi la différence avec la situation des Pays-Bas?

En effet, chez nos voisins néerlandais, ainsi que dans les pays nordiques, d'ailleurs, ce type de démarche est nettement moins fréquent. Ce qui explique que la prescription d'antibiotiques s'avère beaucoup plus faible dans ces pays par rapport à la Belgique. Notre pays se situe à un niveau à peu près équivalent à celui de la France, c'est-à-dire à 30 definied daily dose (DDD, ou dose quotidienne, que reçoit un patient normalement traité, définie par l'Organisation mondiale de la santé) par an contre 10 pour les Pays-Bas. Cela signifie donc que nous prescrivons trois fois plus d'antibiotiques que nos voisins hollandais, et deux fois plus que l'Allemagne, l'Angleterre ou l'Autriche, par exemple. De 2001 à 2013, la quantité totale d'antibiotiques distribués en Belgique a augmenté de 14%!

Doit-on déduire de l'incertitude de diagnostic que nous avons de moins bons généralistes?

Pas du tout. Si l'on considère la prescription chez le généraliste, qui représente selon les statistiques de l'Inami environ 85 % de l'ensemble des antibiotiques prescrits (et non la prescription à l'hôpital qui est souvent beaucoup plus rationnelle), on peut dire que cela concerne essentiellement les infections respiratoires et urinaires, accessoirement cutanées. L'infection urinaire est souvent établie sur base d'un diagnostic, après une culture urinaire. Par contre, le diagnostic pour les infections respiratoires s'avère souvent beaucoup plus difficile. Le patient vient avec de la fièvre. Fait-il un début de pneumonie, de bronchite? Est-elle bactérienne ou virale? Est-ce une simple grippe ou à risque de complication? Le médecin peut donc avoir des difficultés à poser un bon diagnostic étiologique, c'est-à-dire de l'origine de l'infection. Et c'est précisément au niveau des infections respiratoires que l'on constate un grand nombre de cas traités avec des antibiotiques, parfois effectivement à tort.

Comment expliquer les résultats décevants des campagnes de sensibilisation?

Que l'on mesure la consommation en termes de DDD ou de prescriptions, la diminution apparaît en effet très faible, voire quasi nulle selon les statistiques. Certaines montrent une diminution sur les paquets, mais comme les conditionnements ont augmenté… Globalement, on peut dire qu'après dix ans de campagnes, la Belgique se trouve toujours dans une proportion très élevée. Une des raisons fondamentales de ce manque d'efficacité des campagnes est le fait qu'elles se sont adressées au public tout venant, constitué principalement de gens en bonne santé. Elles n'ont pas donné les outils nécessaires aux patients malades, qui sont demandeurs de traitements. Elles n'ont pas non plus donné l'outil au médecin qui se trouve face à un patient dont il n'est pas certain du diagnostic. Tant que ces problèmes-là ne sont pas résolus, il sera très difficile de changer les choses.

Comment fait-on dans d'autres pays?

Aux Pays-Bas, par exemple, les patients n'ont pas accès aux spécialistes et aux hôpitaux s'ils ne sont pas passés par les généralistes. Et lorsqu'ils changent de généraliste, le dossier est transféré de l'un à l'autre. En Belgique, si on n'est pas content de son médecin, on va en voir un autre sans rien dire.

Que faudrait-il faire dès lors?

Je pense qu'il faut réorganiser complètement ces campagnes et les rendre beaucoup plus dirigées vers les situations où l'on peut intervenir. Par exemple, ne faudrait-il pas rendre obligatoire le dossier médical global? Ne pourrait-on pas mieux impliquer les pharmaciens dans les recommandations thérapeutiques? Faire en sorte qu'il puisse délivrer avec intelligence et non parce qu'il y a une prescription, point c'est tout. Il faut aussi absolument travailler sur les méthodes de diagnostic, mieux les rembourser et les stimuler. Il faut mieux former les médecins à des méthodes diagnostiques avancées. Il faut aussi résoudre le problème légal: que se passe-t-il si un patient va mal? Qui est responsable?

Peut-on rappeler les principaux risques d'une surconsommation d'antibiotiques?

Le risque est tout à fait évident. Il ne se situe pas au niveau du patient lui-même, mais bien au niveau de la population. La médecin voit son patient, le patient se voit lui, mais non le problème sociétal qui se trouve derrière. En augmentant la prise d'antibiotiques, on augmente le risque de résistance. Nous sommes face à une problématique qui nécessite un changement de comportement radical et, surtout, quantitativement important, au risque de voir se développer des bactéries, donc des maladies, de plus en plus résistantes. Nous allons arriver au jour où nous ne pourrons plus utiliser certains antibiotiques. Aujourd'hui, en Belgique, nous avons par exemple 20% de résistance aux macrolides. Prescrire cette classe en monothérapie représente donc un danger puisque un patient sur cinq ne va pas répondre. Pour l'instant, la réponse aux beta-lactames, fort prescrits, est toujours bonne, mais cela peut changer…

Que pensez-vous de la mesure prise par le gouvernement?

Il faut faire passer un message important: il ne s'agit pas de diminuer la consommation pour des raisons financières mais bien pour des raisons de santé publique. Si les antibiotiques augmentent de prix, d'un certain point de vue, ce n'est donc peut-être pas une si mauvaise idée… Le but de la diminution de la consommation d'antibiotiques ne doit pas être financier mais il doit être une diminution de la résistance.


De 2001 à 3013, une augmentation de 14%

L’équipe du professeur Tulkens a analysé les données fournies par l’INAMI concernant les quantités d'antibiotiques remboursés chaque année depuis 2000. Sachant que tous les antibiotiques sont sous prescription et que la plupart des délivrances concernent des produits remboursés, ces données permettent d'estimer la quantité précise d’antibiotiques à laquelle la population belge est exposée et de la comparer avec la consommation d'autres pays dont les voisins proches.

Il en ressort, concrètement, que de 2001 à 2013, la quantité totale d’antibiotiques distribués en Belgique, mesurée sur base d'une unité reconnue par l'OMS (les "defined daily doses") a augmenté de 14%. Une augmentation qui est surtout due à l’utilisation plus importante des beta-lactames (48%).