Opinions

Sociologue

Professeur à l'Ecole d'infirmièr(e)s de l'ULB

Dès la révolution socialiste (1959), la santé au même titre que l'éducation constituent une priorité politique du gouvernement cubain. La santé est déclarée droit du citoyen et le système de santé cubain veut être l'expression de ce droit fondamental. Les premières mesures indiquent clairement l'orientation de la politique du nouveau gouvernement: un service public pour l'ensemble de la population, une triple accessibilité géographique, sociale et financière.

Au début des années 80, une réforme du système est introduite, qui fait reposer l'organisation médicale sur des équipes de base (médecin-infirmière) avec un intérêt pour l'approche communautaire. En outre, les deux principes de la santé publique cubaine sont et restent le financement par l'Etat et la couverture de soins et services de santé gratuits à toute la population. On observe à Cuba: la planification des activités sanitaires et de soins via de nombreux programmes; le suivi rigoureux des enfants, des adultes, des personnes âgées; la généralisation des vaccinations (92pc des enfants de moins de deux ans ont tous leurs vaccins); l'essor de la médecine naturelle (fangothérapie, médications à base de plantes), conséquences des carences en médicaments, secteur sur lequel l'embargo pèse lourdement; les structures de soins organisées en trois échelons (consultations du médecin et de l'infirmière de la famille et polycliniques - hôpitaux généraux et spécialisés -, instituts de recherche), le premier échelon correspondant aux soins de santé primaires, auxquels s'articulent soins et services spécialisés.

Socialement développé

Le blocus économique par les Etats-Unis, instauré dès 1961 et renforcé par les lois Torricelli (1992) et Helms-Burton (1996), imposant les règles coercitives régissant les relations économiques avec Cuba et établissant des sanctions envers les pays soutenant le commerce avec Cuba, mises en place alors même que la disparition du soutien soviétique pesait déjà lourdement sur Cuba, a des répercussions dans tous les domaines, y compris dans celui de la santé, qui reste néanmoins, avec l'éducation, un secteur prioritaire. Economiquement, Cuba peut être comparé aux pays en voie de développement, mais socialement Cuba rivalise avec les pays les plus développés. Le Human Development Report de l'Onu, qui réfère à l'indice de développement humain, lequel tient compte non seulement du PIB par habitant mais également de l'espérance de vie, de l'éducation et de la santé, situe Cuba au 55e rang parmi les 173 pays comparés. La Belgique se classe au rang 4, les Etats-Unis, au rang 6, la Bolivie, au rang 114 et Haïti, au rang 146. L'indice de développement humain situe Cuba presque au niveau le plus haut de développement (IDH = 0,795). Pour faire face à la situation économique, Cuba a misé sur le développement du tourisme, la relance sectorielle de l'initiative privée, l'ouverture aux capitaux et investissements étrangers et la légalisation du dollar (juillet 1993). Ces deux dernières mesures rendent le système non seulement complexe mais surtout profondément injuste pour le peuple cubain, en ce qu'il introduit une inégalité entre Cubains.

La couple médecin-

infirmière

Pour faire face à cette situation difficile, le gouvernement cubain investit dans la mise en disponibilité d'un grand nombre de ressources humaines hautement qualifiées sur le territoire cubain et dans de nombreux pays: «Pour faire face à l'avenir, la seule solution (...) est la formation massive de médecins. (...) Et pas seulement beaucoup de médecins, mais de bons médecins. (...)» Quant aux infirmières, elles sont «une part fondamentale du travail médical et la Révolution souhaite former des infirmières révolutionnaires». L'observation et l'analyse du système de santé cubain rendent pleinement compte de cette «puissance médicale» liée à «l'introduction du médecin de la communauté dans les villes, les campagnes et les montagnes de tout le pays (...)» (1)

Le médecin, spécialiste en «Médecine générale intégrale» (pédiatrie, gynécologie-obstétrique, médecine interne et psychologie), assume, avec l'infirmière, les fonctions de consultations mais également d'analyse sanitaire de la population, de gestion de programmes, de promotion de la santé, de coordination avec la polyclinique. Les contacts avec la polyclinique, centre opérationnel de la première ligne pour une aire de santé, sont quotidiens. Les polycliniques (une par 25200 habitants) assurent les fonctions de soins spécialisés, d'encadrement et d'évaluation. Chaque polyclinique dispose d'un diagnostic de santé de sa population. Issus de la communauté et pleinement intégrés au coeur des quartiers, le médecin (un médecin pour 170 habitants; en Belgique, un médecin pour 178 habitants) et l'infirmière ont une bonne connaissance des problèmes de leur population. Une forte proximité est observée et la transmission de l'information et des savoirs est fortement encouragée. Il s'agit d'un travail au service de et avec la population où l'on perçoit le rôle central attribué aux femmes - brigades sanitaires, fédération des femmes cubaines, groupements de quartier - dans les commissions de décision et également dans tout le réseau de soins. L'intégration et la proximité du médecin et de l'infirmière dans la communauté sont assurées par la mise à disposition par l'Etat d'un logement de fonction composé des locaux de la consultation, de l'appartement de l'infirmière et de celui du médecin. Du point de vue des indicateurs de santé, on retiendra le seul taux de mortalité infantile (avant l'âge d'un an) révélateur de la santé des mères, de la qualité des soins anténatals et néonatals, des conditions de vie sociale et sanitaire d'un pays; ce taux est de 6,2 pour mille naissances vivantes en 2001. A titre de comparaison, il est de 5,0 pour mille naissances vivantes en Belgique, il était, dans notre pays, de 6,1 en 1995 (selon les annuaires statistiques de santé publique des deux pays).

S'interroger... chez nous

Si il y a plus de vingt ans, Cuba s'est intéressé au système de santé de différents pays, visitant l'Europe et le Canada, pour en analyser les rouages afin de tirer les leçons et d'adapter le développement de son propre système de santé au contexte spécifique cubain, ne nous appartient-il pas, aujourd'hui, de faire la même démarche? L'observation et l'analyse du système de santé cubain donne tout son sens à cette question à un moment de notre histoire où notre système de sécurité sociale est mis à mal, où l'accès aux soins de santé largement questionné, où la cohabitation d'une médecine curative libérale et d'une politique de santé communautaire répondant aux problèmes de santé spécifiques des populations devient une réelle gageure. Placer le patient au centre du système de santé et de soins signifie développer des synergies en partant de la personne et de son lieu de vie, c'est concevoir le système en fonction des citoyens et non pas en fonction des services et des professionnels eux-mêmes.

Tel est l'exemple cubain présenté dans le mode d'organisation de son système de santé et, en particulier, dans la mise en place des soins de santé primaires. (2)

(1) Extrait de l'allocution prononcée par le Président de la république, Fidel Castro Ruz, à l'occasion du 40e anniversaire de l'Institut de Sciences de base et précliniques Victoire de Giron, le 17 octobre 2002, Granma Internacional, 2002.

(2) Ces considérations sont largement inspirées d'une visite d'étude faite à Cuba du 3 au 10 avril 2003, organisée par la Escuela Nacional de Salud Publica de La Havane. Mission d'observation et d'étude du système de santé cubain. Rapport d'étude. Ecole d'infirmier(e)s et d'accoucheuses de l'ULB, Bruxelles, juin 2003.

© La Libre Belgique 2004