Opinions Edouard Descampe

Nous étions nombreux ce lundi 22 mars au matin à nous réjouir du vote, d’extrême justesse, par le Congrès américain de la loi sur la réforme de l’assurance maladie. Il est vrai qu’une fois passé l’enthousiasme de l’élection du très charismatique président Obama, le doute s’installait en nous sur sa capacité à, non seulement exprimer les grandes orientations politiques à prendre, mais à les mettre réellement en œuvre. En politique il ne suffit pas d’avoir raison, il faut aussi obtenir raison.

Barack Obama a entamé sa présidence plein d’ambitions et convaincu qu’il pourrait rallier le plus grand nombre à ses objectifs. Face à l’incroyable agressivité des Républicains allait-il abandonner son projet ? Il a surtout abandonné son discours de compromis et montré qu’il pouvait se battre quand ce serait nécessaire.

Nous avons cependant quelques peines à bien percevoir concrètement l’enjeu de ce qui a été voté et à comprendre l’implacable opposition que ce projet a rencontré. Les dépenses de santé totales aux E-U représentent 16% du produit intérieur brut, chez nous 9.8 %(chiffres de l’OCDE 2009). La santé y est la plus chère du monde et de loin. Mais elle est aussi très inégalitaire. La couverture publique concerne le programme Medicare pour les plus de 65 ans (15% de la population) et Medicaid pour les plus démunis (11% de la population). Pour le plus grand nombre la couverture vient des assurances privées contractées par les entreprises pour leurs travailleurs (2/3 environ des salariés), par les personnes elles-mêmes ou alors il n’y a pas de couverture du tout comme c’est le cas pour quelques 45 millions d’Américains. Notons en passant que celui qui perd son job perd aussi sa couverture santé quand il en avait une par son employeur. S’il tombe malade il devra attendre d’être complètement ruiné pour être repris par le programme Medicaid pour les indigents.

Les soins de santé aux E-U sont les plus chers du monde. Sont-ils plus efficaces ? A en croire les statistiques d’espérance de vie on est loin du compte puisqu’elle est de 78,1 ans aux E-U alors qu’en Belgique et les pays avoisinants elle se situe entre 79,5 et 80,5 ans. Comme l’expliquait récemment sur les antennes de la RTBF un médecin belge travaillant aux E-U, il passe son temps à remplir des documents pour la trentaine de compagnies d’assurance qui couvrent ses malades et il négocie sans arrêt avec elles les soins qu’il est autorisé à donner avec leur remboursement. Il parle aussi d’incroyables gaspillages et de graves désorganisations. Les chefs d’entreprise ne sont pas plus heureux car ce que coûte la couverture santé qu’ils contractent pour leur personnel coûte en fait plus cher que les cotisations sociales cumulées des travailleurs et employeurs de chez nous.

Quelles sont les nouveautés de la réforme votée ? La dramatisation autour du changement vient de ce que plus rien n’avait changé dans le système américain depuis l’instauration de Medicare par Johnson en 1965. Plusieurs s’y étaient essayés en vain, la dernière tentative revenant à Hillary Clinton sous la présidence de son mari. Selon la nouvelle loi, toute entreprise de plus de 50 personnes devra fournir une couverture santé, toute personne sera tenue de s’assurer et il y aura des crédits d’impôts et des aides pour financer cette assurance, le système Medicare sera amélioré, le marché de l’assurance deviendra national pour améliorer la concurrence et les assureurs ne pourront pas refuser une couverture santé pour une maladie préexistante. Ils ne pourront pas appliquer des hausses de tarifs injustifiées et ils devront s’acquitter d’impôts nouveaux assez importants pour contribuer au financement du système (voir LaLibre du 23.03 p 16).

Une partie du coût de la réforme estimée à 940 milliards de dollars sur 10 ans devrait être financée par des économies sur les dépenses. Mais là on peut avoir quelques doutes car Barack Obama a dû, pour faire passer sa loi, abandonner une pièce essentielle de celle-ci. Le projet initial prévoyait la création d’un assureur public (Etat) chargé de fournir une assurance à ceux qui le désirent et chargé aussi de négocier les honoraires avec les prestataires et les prix des médicaments. Cette pièce manquante risque de peser lourd dans les limites futures du système. La qualité de nos systèmes européens de protection santé et leur coût financier raisonnable, tient en grande partie à la régulation d’ensemble du système : négociation avec les prestataires sur les tarifs, élaboration en commun de la nomenclature, programmation des hôpitaux et des équipements, mise en place de mécanisme de promotion de la qualité, régulation après concertation du prix des médicaments, etc. La création d’un assureur public aurait permis de mettre au moins un pied dans la porte pour sortir d’un système exclusivement entre les mains des assureurs privés.

On retrouve ici le credo absolu qui est à l’origine de l’incroyable agressivité républicaine : pour eux les systèmes publics sont corrompus, dispendieux et inefficaces, pour avoir des soins meilleurs et moins coûteux il suffit de laisser faire les forces du marché. Pour eux nos systèmes, qu’ils ne connaissent pas, sont carrément soviétiques et liberticides. En plus de la simple lecture des chiffres de l’OCDE qui devraient les convaincre du contraire, il est clair que les lois du marché ne pourront jamais résoudre adéquatement les problèmes de couverture santé d’une population. 5 % de cette population « consomme » 60 % du budget et il est bien trop facile pour un assureur commercial de faire un peu de sélection pour augmenter ses profits sans jamais se préoccuper de l’ensemble.

Nous faisons partie de la vieille Europe mais je crois qu’ici avec notre système de couverture généralisée de la population, de respect de la liberté de choix des malades et des médecins, de régulation d’ensemble élaborée dans la concertation, nos coûts raisonnables et une bonne qualité et accessibilité des soins, nous sommes sérieusement en avance sur le nouveau continent.

Pour l’instant les recours pleuvent contre la loi, les actions des assureurs santé et des firmes pharmaceutiques grimpent en bourse. Il faut s’attendre à des années de querelles sur le coût du système et sur son fonctionnement. Mais peut-être a-t-on malgré tout posé un pas important dans la bonne direction. Le pays le plus riche du monde devra un jour procéder à un examen plus approfondi de l’organisation même du secteur de la santé reposant aujourd’hui exclusivement sur des compagnies d’assurance-maladie privées.