Pilules de 3e génération : un risque rare, mais grave

1Le contexte. En France, les plaintes d'une trentaine de femmes (âgées de 17 à 48 ans) s'estimant victimes de pilules contraceptives de troisième et quatrième générations seront déposées au début de ce mois de janvier contre les laboratoires pharmaceutiques fabricants (Bayer, Schering, Merck et Pfizer). Les plaignantes ont subi divers problèmes de santé qu'elles attribuent à la prise de ce contraceptif : AVC (15 femmes), embolies pulmonaires (3), thromboses veineuses, phlébites. Avec une issue fatale pour l'une d'entre elles et des séquelles pour d'autres (tétraplégie, hémiplégie, épilepsie et aphasie).

2 L'actualité. Mercredi soir, le ministère français de la Santé a annoncé que les pilules contraceptives de 3e génération ne seront plus remboursées à partir du 31 mars 2013, avançant ainsi le déremboursement qui devait à l'origine intervenir le 30 septembre 2013. "Les pilules de 3e et 4e génération ne doivent plus être proposées en premier choix", a en outre précisé Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé. A terme, la prescription pourrait être strictement limitée aux seuls médecins spécialistes, les gynécologues en l'occurrence.

3Les COC en question. Les COC ou contraceptifs oraux combinés associent deux hormones, l'œstrogène et un progestatif. Les composés progestatifs existants peuvent être classés en trois catégories, selon qu'ils soient de 1re, 2e, 3e ou 4e génération.

4Les risques. L'Agence européenne du Médicament (EMA) a effectué une revue de la littérature sur le risque de thrombose veineuse chez les femmes qui utilisent un contraceptif oral combiné (COC). Cette analyse confirme le risque de thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire), deux fois plus élevé chez les femmes utilisant un COC de 3e génération (contenant du désogestrel ou du gestodène) ou un COC contenant de la drospirénone que chez les femmes utilisant un COC de 2e génération contenant du lévonorgestrel. Par ailleurs, l'ANSM rappelle qu'il existe également un risque de thrombose artérielle (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde).

5Les consignes. En l'absence d'études comparatives montrant un bénéfice supplémentaire pour les COC de 3e génération et pour les COC contenant de la drospirénone (parfois appelées COC de 4e génération), la prescription des COC de 2e génération contenant du lévonorgestrel doit être privilégiée par rapport aux COC de 3e génération contenant du désogestrel ou du gestodène et aux COC contenant de la drospirénone.

6La conclusion. Toujours d'après l'ANSM, le rapport bénéfice/risque des contraceptifs oraux combinés reste positif quelle que soit leur composition, à condition de respecter les contre-indications et les précautions d'emploi. Néanmoins, afin de minimiser le risque de thrombose lié aux COC, qu'il soit veineux ou artériel, le rapport bénéfice/risque doit être évalué pour chaque patiente, précise encore l'Agence qui recommande aux prescripteurs de privilégier la prescription des COC de 2e génération contenant du lévonorgestrel, de rechercher les facteurs de risque, notamment de thrombose, lors de toute prescription d'un COC à une nouvelle utilisatrice, d'informer les femmes du risque de thrombose et les alerter quant aux signes cliniques évocateurs qui doivent les amener à consulter rapidement un médecin, d'effectuer un suivi clinique pour surveiller la tolérance au traitement contraceptif prescrit.