Quelques infirmiers à domicile facturent 200.000€ par an

En 2013, 136 infirmiers à domicile dépassaient 200 000 euros de chiffre d’affaires annuel, selon les chiffres du Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l’assurance maladie-invalidité (Inami). Un an plus tard, en 2014, ils étaient 187 "dont 39 avec un chiffre d’affaires peu crédible supérieur à 300 000 euros…"

Une tache dans la profession

Ces chiffres vertigineux restent le fait de moins de 1 % des 25 000 infirmiers actifs dans le secteur des soins à domicile - des prestataires individuels qui n’appartiennent pas à une association reliée à une mutuelle. Il n’empêche : le phénomène fait tache dans la profession.

"Pour un infirmier à domicile, il est matériellement impossible d’effectuer en une seule année des prestations pour un tel montant. Ces montants sont irréalistes" , tranche Erik Rossignol, du service Communication du SECM, "le gendarme" de l’Inami, qui a décidé de donner un coup de pied dans la fourmilière.

Les chiffres d’affaires des infirmiers à domicile ont été passés au peigne fin pour la période courant du 1er janvier 2012 au 31 mai 2015. Quelque 87 prestataires gagnant plus de 200 000 euros par an ont été identifiés; ils ont subi un contrôle approfondi - l’enquête est toujours en cours dans 16 cas et dans 9 autres cas, il n’y a pas eu d’infraction constatée (retards dans la facturation, collaboration, etc.).

En revanche, dans 62 cas, la surfacturation à l’assurance-maladie atteignait, au total, 3 millions d’euros ! Les contrevenants doivent rembourser les sommes indues et se voient infliger des amendes entre 100 et 150 % de ces montants…

Les trucs employés ? Des facturations incorrectes de soins de plaies complexes; une surévaluation du besoin de dépendance ("sur-scorage" de l’échelle de Katz) entraînant des remboursements plus importants, le recours à du personnel non qualifié… Et les fameuses "prestations non effectuées", qui représentent un quart des infractions (26 %). Autrement dit : l’infirmier se fait rembourser des toilettes, des soins de plaies, etc. qui n’ont pas été prodigués aux patients.

Comment ces derniers ne s’en rendent-ils pas compte ? Parce que c’est le système du tiers payant qui est d’application : le malade ne paie pas directement son infirmier qui rentre ses factures aux mutuelles. Le contrôle est difficile. Les patients généralement âgés ne se souviennent pas forcément combien de fois l’infirmier est passé, ni ce qu’il a vraiment fait…

Un plafond par trimestre

Des mesures sont envisagées pour assurer plus de transparence dans le système et éviter de mettre en péril l’accessibilité des soins de santé. Depuis le 1er octobre dernier, les infirmiers à domicile ont l’obligation de transmettre à leurs patients un aperçu mensuel de leurs prestations.

Le gendarme de l’Inami plaide aussi pour une concertation avec le secteur en vue de fixer un nombre maximal de prestations remboursables par trimestre. Un tel plafond permet d’éviter des facturations exorbitantes et des auditions de témoins difficiles (patients majoritairement très âgés). Il est d’ailleurs impossible de dispenser des soins de qualité quand on dépasse ce plafond, juge le SECM.

Trois millions de surfacturations ont été remboursées

Tomographies du crâne. En cas de souci à l’oreille interne ou moyenne, on peut effectuer des examens de la tête appelés tomographies. La nomenclature en prévoit quatre types, dont la tomographie des rochers (partie du crâne au niveau de l’oreille) qui revient entre 50 et 80 € plus cher à l’assurance-maladie que les trois autres types.

Treize services. Parmi les 105 services belges d’imagerie médicale, 13 services (soit 12 %) ont facturé 66 % de toutes les tomographies des rochers facturées en Belgique. En outre, 75 % de leurs tomographies des rochers étaient facturées à un tarif trop élevé puisqu’ils avaient utilisé une imagerie moins coûteuse. Douze services ont reconnu l’erreur et ont procédé au remboursement volontaire d’un montant total de 2 848 000 €.