Vous devriez prendre l’avion tous les jours pendant 6 033 années avant d’être victime d’un accident mortel

L’aviation civile a beaucoup évolué. Sa clé ? Savoir reconnaître quand il est temps de changer de paradigme.

Vous devriez prendre l’avion tous les jours pendant 6 033 années avant d’être victime d’un accident mortel
©Flémal
Contribution externe

Une opinion de Guillaume Tirtiaux, ingénieur civil, pilote de ligne, auteur.

L’impératif dans mon métier de pilote de ligne consiste à fournir le plus haut niveau de sécurité à mes passagers. Cet impératif prime sur tous les autres objectifs de performance. Mais cela n’a pas toujours été le cas. L’aviation civile est passée par une série de changements de paradigmes au fil des dernières décennies.

Les années 50, c’était l’époque des héros. La plupart des pilotes étaient des "as" de la Seconde Guerre mondiale, recrutés par les compagnies aériennes pour transporter leurs passagers. On pouvait par exemple lire dans un magazine de l’époque : "Sur Air France, vous êtes toujours conduit par un équipage d’élite." Le commandant de bord était le seul maître à bord après Dieu. Le reste de l’équipage éprouvait les plus grandes difficultés à lui faire entendre raison lorsqu’il se trompait. La taille de son ego se mesurait à celle de l’avion qu’il pilotait.

Dans la continuité de l’époque des héros, les années 70 ont été marquées par l’idée que l’erreur était inacceptable. "Les bons professionnels ne font pas d’erreur." Résultat : lorsque des erreurs étaient commises, elles étaient cachées. Les erreurs anodines n’avaient pas de conséquence visible, mais d’autres étaient mortelles. La série noire de crashs pendant cette décennie fit des milliers de morts.

L’accident le plus meurtrier de l’histoire de l’aviation civile reste celui de Tenerife survenu le 27 mars 1977. Ce jour-là, le vol KLM 4805 a décollé sans autorisation et a percuté le vol Pan Am 1736 qui roulait sur la piste. Plusieurs facteurs ont contribué au drame : brouillard, pression temporelle, difficultés de communication, mais surtout l’incapacité du copilote et du mécanicien navigant du vol KLM de faire entendre à leur commandant de bord leur doute quant à l’autorisation de décollage. Bilan : 583 morts.

L'erreur est humaine

À la suite de ces nombreux accidents, une enquête fut menée par la Nasa. Ses conclusions, rendues à San Francisco en 1979, furent sans appel. En grande majorité, ces crashs étaient dus à des dysfonctionnements au sein des équipages : leadership inadéquat ; incapacité à déléguer et à confier des responsabilités ; incapacité à établir des priorités ; incapacité à exploiter les informations disponibles.

Dans les années 80, cela donna naissance au CRM, le Crew Ressource Management (gestion des ressources de l’équipage). Depuis lors, tous les pilotes et personnels de cabine suivent une formation continue visant à développer des compétences leur permettant de "mieux réussir ensemble". Cette formation est réglementaire et tend depuis quelques années à s’étendre à d’autres métiers des compagnies aériennes.

En parallèle, l’erreur a été reconnue comme faisant partie intégrante du fonctionnement humain grâce aux travaux de psychologues comme James Reason et Jans Rasmussen. Cela contribua à dégonfler certains ego. "Erreur et performance sont les deux faces d’une même pièce." Cette idée permit notamment la mise en place d’un système de partage d’expérience déculpabilisant, l’objectif étant d’apprendre afin de ne pas reproduire les mêmes erreurs, pas de chercher des coupables.

Les années 90 furent celles des Facteurs organisationnels et humains (FOH). Le principe en est simple. Lorsqu’un professionnel commet une erreur, c’est souvent parce qu’une condition latente, une condition propice à ce que cette erreur soit commise, est présente dans le système. Les FOH s’intéressent donc à la responsabilité des organisations dans les erreurs des opérateurs de première ligne. Objectifs contradictoires ; agendas cachés ; procédures inadaptées ; matériel défaillant ; manque de ressources ; charge de travail excessive ; etc.

Aujourd’hui, nous sommes à l’ère de la résilience. En intégrant les différents paradigmes développés depuis les années 80, notamment le CRM et les FOH, les compagnies aériennes améliorent continuellement leur capacité à faire face à la complexité croissante à laquelle elles ne peuvent échapper. Les quatre piliers de cette résilience sont l’anticipation, la surveillance des opérations (incluant la prise en compte des informations pertinentes et l’anticipation continue des risques), la capacité de réponse aux événements et l’apprentissage continu (adaptation).

Je suis à la fois fier et chanceux de faire partie de cette industrie qui a réussi à se remettre continuellement en question au service de ces clients. Aujourd’hui, grâce à tout le chemin parcouru, aux changements de paradigmes successifs et aux évolutions technologiques, vous devriez prendre l’avion tous les jours pendant 6 033 années avant d’être victime d’un accident dans lequel au moins un passager serait tué.