En Belgique, les résidents d’une maison de repos ont 50 % de risques en plus de mourir dans les deux ans que s’ils étaient restés chez eux

Le taux de mortalité est plus élevé en Belgique que dans les pays du nord de l’Europe qui consacrent plus de ressources aux soins de longue durée et ont moins de maisons de repos privées.

Contribution externe
En Belgique, les résidents d’une maison de repos ont 50 % de risques en plus de mourir dans les deux ans que s’ils étaient restés chez eux
©Vincent Dubois

Une carte blanche de Xavier Flawinne (HEC Liège - Université de Liège), Mathieu Lefebvre (Aix Marseille Université, CNRS, AMSE, Marseille), Sergio Perelman (HEC Liège - Université de Liège), Pierre Pestieau (HEC Liège - Université de Liège; CORE, UCLouvain) et Jerome Schoenmaeckers (HEC Liège - Université de Liège; CIRIEC Belgique).

Depuis le début de la pandémie Covid-19, il a été beaucoup question de la surmortalité dans les maisons de repos et de soins (MRS en Belgique, Ehpad en France). Lors de la première vague au printemps 2020, le nombre de décès liés au Covid-19 dans les MRS représentait environ 66 % du total des décès liés au Covid-19 en Espagne, 48 % en France, 34 % en Allemagne et seulement 15 % aux Pays-Bas. Pour la Belgique, ce chiffre était de 50 % alors que la fraction de sa population de plus de 65 ans en MRS est seulement de 8,5 %.

Différences d’un pays à l’autre

Au vu de ces chiffres, deux questions se posent. Révèlent-ils une défaillance des MRS et comment peut-on expliquer ces différences d’un pays à l’autre ? Pour répondre à ces questions, il convient de distinguer deux types de facteurs : les caractéristiques intrinsèques des résidents de MRS et le fonctionnement des MRS. Il est clair que, si en Belgique les aînés rejoignent les MRS en mauvaise santé, alors qu’aux Pays-Bas ils y vont plutôt parce que, suite à un décès ou un autre événement familial, ils se retrouvent seuls et préfèrent vivre en communauté, on doit s’attendre à un taux de mortalité plus élevé dans le premier pays que dans le second. Par ailleurs, si les MRS néerlandaises sont mieux conçues (en équipement et en personnel) que leurs équivalentes belges pour accueillir des personnes de santé fragile, on aboutira à une différence allant dans le même sens.

L’enquête Share, d’avant-Covid

On ne dispose pas actuellement de bonnes données sur les caractéristiques des résidents et sur le côté plus ou moins mortifère des MRS pour expliquer cette apparente surmortalité liée au Covid-19. C’est sans doute trop tôt. En revanche, pour les années qui précèdent la pandémie, l’enquête Share (Survey on Health, Ageing and Retirement in Europe) nous livre de nombreuses informations sur les aînés qui habitent chez eux et sur ceux qui résident dans des MRS. Cela permet d’étudier ce qui est imputable aux caractéristiques des résidents ou au fonctionnement des MRS dans d’éventuelles différences de mortalité selon le lieu de résidence.

Comparer deux échantillons

Pour ce faire, on utilise une méthodologie statistique qui consiste à identifier un échantillon d’aînés qui ont choisi de rester chez eux mais qui ont les mêmes caractéristiques intrinsèques que les résidents de MRS. Ces caractéristiques concernent notamment l’état de santé, le degré de dépendance, l’âge, le sexe, le niveau de richesse et la disponibilité d’une aide informelle. À partir de cet échantillon, il nous suffit de comparer son taux de mortalité avec celui qui prévaut dans les MRS. La différence (positive ou négative) est imputable à la manière dont les MRS sont conçues, organisées et gérées.

Les résultats de cette comparaison sont intéressants et peuvent contribuer à expliquer ce qui se passe aujourd’hui. Dans l’ensemble des pays européens pour lesquels on disposait de suffisamment d’observations, on distingue trois groupes : les pays nordiques (Suède, Danemark et Pays-Bas), les pays du Sud (Italie et Espagne), les pays centraux (Suisse, Allemagne, Luxembourg, France, Belgique ou République tchèque). Dans les deux premiers groupes, on n’observe pas de mortalité excédentaire dans les MRS, ce qui n’est pas le cas du troisième, celui des pays centraux. En France ou en Belgique, les résidents d’une MRS ont 50 % de risques en plus de mourir dans les deux ans que s’ils avaient pu rester chez eux. En Allemagne ou en Suisse, le risque est encore plus important, proche du double.

Culture du mourir chez soi au Sud

Comment expliquer ces différences ? Les pays d’Europe centrale considérés présentent certaines caractéristiques spécifiques par rapport aux autres pays. On y observe notamment un mélange de dépenses publiques moyennes pour les soins de longue durée plutôt faibles (de 1,6 % du PIB en Allemagne à 2,4 % en Suisse), un faible nombre relatif de travailleurs dans le secteur de la dépendance (en particulier en France) et une forte proportion de maisons de retraite à but lucratif (de 22 % en France à 40 % en Allemagne ou en Suisse). Ces chiffres tendent à montrer une moindre préoccupation pour les personnes âgées, ce qui pourrait être associé à une moindre qualité de la prise en charge. Au contraire, les pays du nord de l’Europe (Danemark, Pays-Bas et Suède) consacrent plus de ressources aux soins de longue durée que les autres pays. Ces pays se caractérisent également par une faible proportion de maisons de repos privées (moins de 20 % de l’offre disponible). Les pays du Sud sont ceux qui au contraire dépensent le moins ; ils comptent moins de MRS et de surcroît ont une culture du "mourir chez soi, entouré des siens" qui peut biaiser la décision de rester chez soi ou d’habiter dans une MRS. L’aide quotidienne apportée par les proches y est importante. Sans conclure à un quelconque effet causal, ces pays ne présentent pas de surmortalité liée au fait d’être en maison de repos.

Réformes portant sur la qualité

Il faut rappeler que ces premiers résultats concernent l’Europe avant la pandémie. On peut gager que dans les années à venir on pourra appliquer la même méthodologie pour étudier l’éventuelle surmortalité due au Covid dans les MRS. Les comparaisons présentées tout au début sont en effet trompeuses puisqu’elles ne tiennent pas compte des caractéristiques intrinsèques des résidents. On peut aussi souhaiter qu’il soit bientôt possible de distinguer entre les différentes MRS celles qui sont publiques, privées et sans but lucratif. Malheureusement, les données Share ne permettent pas d’identifier pour chaque résident la nature de la maison de retraite.

Enfin, quelles leçons peut-on tirer de cet exercice ? Rappelons les deux grands facteurs de surmortalité dans les maisons de retraite : les caractéristiques intrinsèques des résidents et le fonctionnement des MRS. Il semble clair qu'il faille s'intéresser aux seuls facteurs qui relèvent de la conception, de la gestion et de l'efficacité des MRS. C'est sur ces facteurs qui définissent la qualité d'une MRS que les réformes doivent porter. Une étude américaine récente montre que la qualité des MRS avait conduit à une mortalité plus faible au cours de la première vague de la pandémie. Les Américains disposent de données d'enquêtes portant sur la qualité de leurs nursing homes. Ces données ne sont pas disponibles chez nous. Elles seraient diablement utiles. Il n'est pas acceptable de savoir que des MRS sont des mouroirs et de ne pas agir en conséquence.