Une opinion de Raphaël Lagasse, médecin épidémiologiste, professeur de l’Université à l’ESP-ULB, consultant Epidémiologiste pour le GHDC.

Depuis quelques semaines, la Belgique est montrée du doigt comme se hissant en tête du classement des pays comptant le plus de morts par million d’habitants, décrochant la troisième place (Gazet van Antwerpen du 9 avril) et plus récemment comme détentrice de la "médaille d’argent" (voir la carte blanche de Geoffrey Pleyers dans Le Soir du 14 avril).

Dans le cadre de cette pandémie d’un genre nouveau, il est certain que la comparaison des phénomènes observables dans les différentes parties du monde est loin d’être inutile. La comparaison de la morbidité et de la mortalité constitue d’ailleurs la pierre angulaire de la science épidémiologique, qu’elle soit descriptive ou expérimentale. Et les récentes controverses autour de l’efficacité des divers traitements pour lutter contre le coronavirus qui nous occupe en sont une belle illustration.

Bien sûr, vu leur taille, cela n’aurait guère de sens de comparer les nombres absolus de décès dans les différents pays, et la mortalité se calcule donc toujours par rapport à un dénominateur, à savoir la population exposée au risque. Nous devons donc comparer des taux de mortalité relatifs à la population des pays concernés, et nous les exprimerons ici en nombre de décès par million d’habitants.

Ne pas comparer des pommes et des poires …

On voit fleurir les comparaisons sur quantité de sites ayant vocation de diffuser sur la toile les statistiques internationales relatives à la pandémie. Encore faut-il comparer des "choses comparables". Ceci ne constitue-t-il pas le principe fondamental de toute démarche scientifique ? C’est pourquoi depuis quelques jours les experts scientifiques et notre Première Ministre insistent-ils sur les différents biais qui entachent la validité des comparaisons.

Qu’il suffise ici de rappeler que les données statistiques elles-mêmes sont sujettes à caution. Ceci est vrai non seulement dans les pays lointains où les données ne reflètent sans doute qu’une partie de la réalité, mais également dans les pays voisins lorsque les définitions de cas attribuables au Covid-19 sont différentes. D’autant que la manière de les compter varie, puisque seuls les décès hospitaliers interviennent dans certaines statistiques officielles. En outre, la disponibilité locale des tests a influencé lourdement ces statistiques ; et elle continuera de le faire dès lors qu’un test positif constitue, selon l’endroit, une condition nécessaire pour y intégrer le cas ou le décès.

La densité de la population joue certainement un rôle dans la propagation de l’épidémie, puisque favorisant les contacts interpersonnels. La situation démographique de pays comme la France (106 hab./km2) ou les Etats-Unis (34 hab/km2) limite donc la portée d’une comparaison avec la grande conurbation que constitue la Belgique dans son ensemble, avec ses 374 habitants au km2. Au sein même de la Belgique, la carte quotidienne des indicateurs du Covid-19 reflète clairement cette importance de la transmission du virus dans les zones les plus urbanisées.

Cependant, un biais important qui menace la comparabilité des données mises en confrontation provient de la taille des pays comparés. Et cet aspect joue bien au-delà du calcul de taux, en lieu et place du dénombrement des effectifs absolus. On l’a déjà relevé à maintes reprises, les "champions toutes catégories" sont les Etats de Saint Marin (34.000 habitants) et d’Andorre (77.000 habitants).

Car cette épidémie, avec ses caractéristiques propres, se propage quasiment de manière identique à partir des foyers d’implantation initiaux. En d’autres termes, une fois que le virus est implanté à un endroit donné, il suit sa courbe de progression de manière très similaire dans les zones géographiques concernées, pour autant que les conditions de sa propagation soient comparables (densité de population, mesures de confinement, mises en quarantaine, protections individuelles ou "auto-confinement", etc.).

Quant aux débuts de l’épidémie dans notre pays, les travaux de l’épidémiologie génomique, en plein développement quotidien, tendent à montrer qu’il n’y a pas eu "un patient zéro" mais une introduction massive du virus à la fin des vacances de carnaval. Par exemple, les virus présents en Belgique proviennent de Chine, mais aussi d’Italie, de France, des Pays-Bas et du Canada. Le modèle d’une épidémie multifocale se précise donc pour ce qui concerne les 11,5 millions d’habitants de notre pays.

Dernier élément important pour conforter la validité des comparaisons de courbes de tendances au cours du temps, l’épidémie n’a pas débuté au même moment dans les différents pays. L’Italie était touchée dès avant le 1er mars, plus de trois semaines avant les Etats-Unis. De son côté, la Belgique comptait plus de 10 décès au 17 mars 2020.

C’est pourquoi la comparaison des courbes ne peut se faire qu’en alignant celles-ci par rapport à un point de départ défini. Plusieurs présentations tiennent compte du jour où un pays a dépassé le chiffre-seuil de 10 décès. Il est toutefois préférable de tenir compte de la taille de la population et de les aligner sur le jour où il a dépassé le seuil de 1 décès par million d’habitants.

La Belgique se compare avantageusement par rapport à 5 régions d’Europe et d’Amérique du Nord.

Tenant compte de ces diverses remarques méthodologiques, nous avons voulu mettre à l’épreuve la question de l’éventuelle surmortalité belge dans le cadre de cette pandémie. Le graphique ci-joint confronte les données belges avec celles relatives à cinq zones géographiques de taille comparable : l’Etat de New-York (19,5 millions d’habitants), la Lombardie (10,1), la Communauté Autonome de Madrid (6,6), et deux régions françaises, l’Ile de France (12,2) et la région Grand Est (5,5).

Le choix de ces régions est guidé par leur taille et la supposition d’une exposition initiale comparable au virus. Cette dernière hypothèse ne peut malheureusement pas être confirmée actuellement, car la connaissance de cas confirmés dépend encore aujourd’hui du nombre de tests pratiqués ; ainsi, par exemple, on estime que seuls 5 % environ des Belges contaminés ont été diagnostiqués positifs au test PCR. Cette situation ne permet donc en aucun cas de calculer la létalité de la maladie.

L’alignement des courbes présentées se fait au jour où chaque entité a dépassé le seuil de 1 décès pour un million d’habitants. Et, les données françaises dont nous disposions ne concernant que la mortalité hospitalière, nous les avons corrigées par un facteur de 55% correspondant aux décès survenus dans les EHPAD (sur base des données globales pour la France à la date du 14 avril : 5 600 sur un total de 15 729).

Evolution des décès liés au Covid-19 en Belgique et dans 5 autres régions d’Europe et d’Amérique du Nord (chiffres publiés en date du 15 avril 2020)

© D.R.

Force est de constater que la Belgique se classe avantageusement par rapport à ces régions d’Europe ainsi que par rapport à l’Etat de New York, régions de taille et de niveau socio-économique comparables. Nous voilà bien loin du "top 3" des classements précédents.

Notre pays est reconnu pour disposer d’un système de santé parmi les plus performants au niveau mondial, entre autres du fait de son accessibilité. Malgré les difficultés d’approvisionnement multiples, il a pu faire face à un choc sanitaire de première ampleur en évitant le chaos dans ses services de soins. Cet élément a sans doute été déterminant. Tous les acteurs du secteur de la santé doivent en être remerciés et félicités, soignants et non-soignants, de première, de deuxième ou de troisième ligne, car ils ont démontré la cohérence et la robustesse du système, en plus de leur extrême dévouement.

L’approche que nous proposons ici ne remet pas fondamentalement en cause les commentaires que différents auteurs ont apportés pour analyser le contexte de cette crise sanitaire sans précédent. L’impact sociétal a été global, et la réflexion se doit d’être également globale. Notre approche donne toutefois, en toute transparence sur la réalité des faits, une autre perspective pour mener à bien ces analyses, qu’elles soient politiques, économiques ou sociales.

Du point de vue du bilan sanitaire global, et en particulier pour analyser complètement l’impact de cette épidémie sur la mortalité, nous devrons attendre de disposer du recul suffisant pour en tirer toutes les leçons. Précisément, il faudra déterminer la réelle surmortalité observée durant cette période critique, en analysant l’ensemble des causes de décès.

Car, d’une part, plusieurs décès seront attribuables de manière indirecte au Covid-19, et notamment par l’effet des mesures drastiques qui ont accompagné sa propagation. Même sans contamination, il est indéniable que de nombreuses personnes âgées auront vu leur espérance de vie raccourcie par le contexte dramatique qu’ils connaissent depuis plusieurs semaines. En outre, de nombreux patients ne se présentent plus aux consultations, par peur de fréquenter les lieux de soins qu’ils considèrent comme trop risqués, ou alors ils se présentent trop tard. Ceci, avec les conséquences que l’on peut imaginer pour leur santé, voire leur survie.

Mais, d’autre part, une fraction de la mortalité observable en temps normal se verra diminuée : que l’on pense aux accidents de la circulation, aux accidents du travail, aux pratiques sportives à risque, etc. Et il n’est pas impossible d’imaginer que l’amélioration de l’air durant cette période de restrictions des activités humaines ait un impact mesurable sur les décès liés à la pollution.

Se préparer pour l’avenir

Il y a eu un "avant". Il y aura certainement un "après-Covid-19". Nous voulons espérer que les leçons de cette épreuve seront tirées. Et notamment en accordant les priorités nécessaires au secteur de la santé publique en général, et au secteur des soins en particulier. Les nombreux cris d’alarme qui ont retenti dans le passé concernaient le manque de préparation à une éventuelle pandémie, mais aussi le sous-financement des hôpitaux et du secteur des soins et de la santé en général, ainsi que la pénurie médicale organisée par le numerus clausus, pour ne citer que ces éléments-là.

Verrons-nous enfin ces appels entendus par les décideurs ? Pourront-ils enfin prendre la mesure de l’impact dramatique des mesures de restriction sur l’avenir sanitaire de leurs concitoyens ? Car, ne nous leurrons pas, après les pandémies de 1957 (H2N2), de 1968 (H3N2), de 2002 (SRAS), de 2009 (H1N1), et celle de 2019 (SRAS-COV-2), il y en aura d’autres. Et nous avons tous intérêt à nous y préparer sérieusement.