Une opinion d'Alain Maskens, spécialiste en médecine interne, agrégé de l’enseignement supérieur en médecine (UCL).

Les mesures qui accompagnent la sortie du confinement se basent sur une politique agressive de testing et de mise en quarantaine des sujets porteurs du virus et de leurs contacts, révélés par un tracking rigoureux, sur un recours au port du masque au moins dans les lieux confinés, et sur le maintien des gestes barrières et du social distancing.

Ce dernier point implique malheureusement que la vie sociale et culturelle restera encore lourdement handicapée dans les semaines et les mois qui viennent: cafés, restaurants, cinémas, théâtres, lieux de culte et salles de concerts restent fermés ; le retour dans les écoles et les musées sera limité ; les grands rassemblements demeurent interdits; les universités fermeront leurs auditoires jusqu’en septembre. Quant aux personnes âgées ou à risque du fait de leur état de santé, elles resteront confinées pour bien longtemps encore.

Face à cette perspective, face au prix humain, social et économique des mesures liées au confinement et à sa levée progressive, nous sommes nombreux à souhaiter et espérer un sursaut d’ambition de la part de tous les acteurs concernés par l’aspect médical de la crise: il s’agit de créer le plus vite possible les conditions qui permettraient le retour à une vie normale, en toute sécurité, et cela pour l’ensemble de la population, y compris les personnes à risque. Sans donc devoir attendre l’arrivée d’un vaccin bien testé et largement disponible, soit encore un an ou plus.

Comment renforcer notre combat contre le Covid-19

Tout en rattrapant notre retard sur la mise à disposition de tests et de masques, nous pourrions renforcer le combat contre la pandémie de deux façons au moins. D’une part, en développant une prise en charge plus active des premiers stades de la maladie. Et d’autre part, ce qui est lié, en mobilisant plus largement la première ligne que cela n’a été le cas jusqu’ici.

Rappelons que la plupart des patients atteints de Covid-19 sont asymptomatiques ou présentent des symptômes légers de type grippal (toux, température, courbatures ...) pendant une semaine environ, avant de se remettre spontanément. Chez certains toutefois, l’apparition après huit à dix jours d’une pneumonie grave va nécessiter l’hospitalisation. Parmi ceux-ci, une détérioration rapide de l’insuffisance respiratoire liée à une réaction inflammatoire excessive imposera un traitement lourd, en soins intensifs, avec risque élevé de décès.

Face à cette situation, la mobilisation a été essentiellement hospitalière, destinée aux cas qui évoluent vers les complications pulmonaires sévères. A cet égard, la performance des professionnels de la santé a été exemplaire. Non seulement sur le plan de la prise en charge des patients, mais également sur le plan de la recherche thérapeutique. Conséquence logique de cet état de fait, la plupart des études cliniques sur le Covid 19 publiées à ce jour sont consacrées aux patients hospitalisés, et donc à la phase avancée de la maladie. Les options thérapeutiques possibles à ce stade sont explorées très activement, avec d’ailleurs quelques résultats encourageants.

Se concentrer sur les stades précoces de la maladie

Par contre, peu de travaux sont consacrés aux stades précoces de la maladie. Une observation détaillée des patients dès l’apparition des premiers symptômes permettrait de mieux cerner les paramètres qui peuvent faire redouter une aggravation et donc d’explorer et surtout de mettre en œuvre des moyens de prévenir ou mieux encadrer celle-ci. C’est ici que la médecine générale pourrait apporter une contribution déterminante. Pourtant, au-delà de leur implication (toute récente) dans le test des cas suspects et de leurs contacts, il est tout au plus requis des généralistes d’inviter leurs patients à s’isoler à leur domicile avec un traitement symptomatique (cas légers) ou de les référer aux centres de tri des hôpitaux (cas avec symptômes sévères).

Cette approche n’offre aucune prise en charge spécifique des cas débutants. Elle laisse la maladie évoluer spontanément, avec hospitalisation ultérieure en cas de détérioration importante. Ne serait-il pas plus productif de mobiliser largement les soignants de première ligne pour mieux étudier les stades précoces de la maladie et explorer les traitements susceptibles de s’y montrer actifs? Un tel traitement devrait permettre de diminuer l’intensité des symptômes de cette phase précoce, de réduire la durée de la maladie et de sa phase de contagiosité, et, surtout, de réduire le risque d’évolution vers les complications graves ou mortelles. Ce dernier point est important: il autoriserait le déconfinement des personnes à risque.

Stopper plus rapidement l’épidémie

La mise au point d’un traitement actif aux stades précoces de la maladie permettrait donc tout à la fois de diminuer la morbidité et la mortalité liées au Covid-19, de désengorger les services de soins intensifs et les hôpitaux et, in fine, de stopper plus rapidement l’épidémie. Certains objecteront qu’il n’y a pas lieu de traiter une affection qui guérit spontanément dans une large majorité des cas. Cet argument n’est pas recevable pour les catégories d’individus (personnes au-delà de 65 ans, ou souffrant d’affections telles le diabète, l’hypertension ou des pathologies cardiaques notamment) chez qui le risque d’évolution grave ou fatale est assez élevé. Il me paraît donc judicieux et éthique de rechercher activement des médicaments susceptibles d’empêcher cette évolution, et de les administrer dès les premiers symptômes de la maladie, lorsque leur potentiel d’action est le plus élevé.

Les médicaments candidats potentiels doivent répondre à deux critères principaux. Destinés à des patients en principe non hospitalisés, ils doivent être simples à administrer. De plus, dans la mesure où une partie des patients traités évolueraient spontanément vers la guérison, leur toxicité doit être faible et bien connue. Cette dernière condition implique de faire appel à des médicaments déjà autorisés et prescrits régulièrement pour le traitement d’autres pathologies. De tels candidats ont d’ores et déjà été identifiés sur la base des caractéristiques biochimiques du virus et/ou d’études menées in vitro sur des cultures de cellules et de virus. Des études rétrospectives ont déjà été publiées, et des essais cliniques rigoureux sont en cours.

Utiliser des structures intermédiaires

Il est crucial que la Belgique s’engage au plus vite dans cette voie en participant à cet effort de recherche et en mettant en place les infrastructures nécessaires à l’implémentation large de ses résultats une fois ceux-ci confirmés. On pense notamment à des structures intermédiaires (des hôtels, vides en ce moment?) permettant l’isolement, le suivi rapproché et, bientôt, le traitement spécifique des cas précoces de la maladie, du moins pour les personnes chez lesquelles les conditions de suivi à domicile ne sont pas adéquates.

Testing et dépistage, suivi attentif des cas précoces, évaluation et mise en œuvre de traitements actifs à ces stades: autant d’actions qui, ajoutées aux efforts personnels de port du masque et social distancing, peuvent fortement réduire l’impact de la pandémie et accélérer un retour à une vie normale, même pour les personnes à risque. Autant de tâches auxquelles la première ligne de soins peut apporter une contribution décisive, et que nous appelons les responsables de la santé à mettre en œuvre rapidement et résolument.

Titre de la rédaction. Titre original : "Covid 19: pour une prise en charge plus active des premiers stades de la maladie"