Opinions
Une opinion de Florence Daury, chargée de la gestion du Centre d'études et de recherches en administration publique (CERAP) à l'ULB.


La réforme hospitalière engagée depuis 2015 préconise la mise en réseau en 25 sites organisés autour d’hôpitaux de référence. Cette mesure serait pleine de bon sens si les hôpitaux n’avaient pas à entrer en concurrence les uns avec les autres…


La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût, dit l’adage. Bien que la Belgique soit classée au 5e rang sur 35 pays par l’index de performance européen, en termes de qualité et d’accessibilité des soins, tout n’est pas rose du côté des finances puisqu’en 2018, 39 établissements sur 91 avaient leurs comptes dans le rouge tandis que les autres se maintiennent péniblement à flot. L’enjeu pour le paysage hospitalier belge est bien de trouver un équilibre financier tout en esquivant le risque de voir notre système basculer vers le modèle anglo-saxon du NHS, cette institution culte aussi vénérée que redoutée.

Réseautage

La réforme hospitalière engagée depuis 2015 par Maggie De Block préconise la mise en réseau en 25 sites, organisés autour d’hôpitaux de référence. Cette mesure serait pleine de bon sens si les hôpitaux, de par leur autonomie budgétaire et dans certains cas, leur interdépendance à une commune ou une intercommunale, n’avaient pas à entrer en concurrence les uns avec les autres. Les décisions de rapprochement sont entre les mains de conseils d’administration qui naviguent à vue, entre les bénéfices de la mutualisation des infrastructures et le risque de perdre leurs services les plus lucratifs et/ou de garder les plus déficitaires.

Si, en Flandre, la logique de réseau suit plutôt des critères géographiques qui garantissent une continuité des soins, il n’en va pas de même en Wallonie où des critères de pilier (public, mutualiste ou chrétien) prévalent parfois, créant des situations parfois ridicules. Sur fond de guerre hospitalière, de débauchage de médecins et d’ouverture de services identiques, le CHR Mons-Hainaut et le CHU Ambroise Paré, par exemple, inauguraient à deux jours d’intervalle et chacun de leur côté, leur service de coronarographie. Les deux sites sont pourtant si proches que leurs patients respectifs pourraient presque se faire signe depuis la fenêtre de leur chambre d’hôpital.

Financement

Globalement, les hôpitaux sont financés à hauteur de 40 % par la Santé publique. Ce budget des moyens financiers (BMF) se réfère à des forfaits calculés sur la base, par exemple, d’une prise en charge moyenne d’une appendicite moyenne sur un patient moyen, la volonté du législateur étant qu’à même pathologie, les hôpitaux reçoivent le même financement.

Ce calcul forfaitaire est imparfait car il est impossible de déterminer un groupe de pathologies qui varie peu en coûts. Certaines maladies chroniques sont plus difficiles à soigner, d’autres revêtent des pathologies associées qui prolongent la durée d’hospitalisation. Enfin, certains patients précarisés ne peuvent pas être renvoyés chez eux, ce qui pénalise les hôpitaux qui les traitent.

Outre les revenus issus de l’autorité fédérale, les hôpitaux tirent leurs recettes des honoraires, également à hauteur de 40 % de leur budget global. Les suppléments d’honoraires sont très réglementés mais en vertu de la loi, c’est le choix porté par le patient pour une chambre individuelle qui autorise les dépassements. Cela n’a pas beaucoup de sens puisqu’un médecin ne va pas opérer différemment selon que le patient soit seul ou en chambre commune. Le choix d’une chambre privée n’est pourtant pas forcément un luxe. C’est aussi un choix culturel, une nécessité de confort liée à la lourdeur de la pathologie et/ou au type de patient. Selon le baromètre hospitalier des Mutualités chrétiennes, un patient sur quatre est en chambre individuelle, avec des écarts importants selon les services : 68,4 % en maternité, 38 % en pédiatrie, 11,2 % en gériatrie et revalidation.

Les suppléments d’honoraires peuvent aller jusqu’à 300 %. En principe, le médecin en rétrocède une partie mais l’importance de ces rétrocessions se négocie dans chaque hôpital, entre les gestionnaires et le corps médical. La procédure ne va pas sans quelques conflits et claquements de porte de médecins qui partent voir si l’herbe n’est pas plus verte ailleurs (dans un autre hôpital ou en cabinet privé). Manquant d’intérêt à rester dans les murs d’un établissement, certaines spécialités tombent en pénurie comme l’ophtalmologie ou la dermatologie. D’autres services viennent à manquer car ils ne rapportent pas assez, comme la gériatrie.

Urgences

Pour de multiples raisons, le service des urgences constitue le centre névralgique de l’hôpital. Parfois confrontés à une difficulté d’accès aux médecins spécialisés, certains patients préfèrent s’adresser aux urgences où ils ont plus de chances d’obtenir un ensemble de soins au même endroit et en un minimum de temps, plutôt que de passer par leur médecin et organiser des rendez-vous qui vont transformer leur prise en charge médicale en chemin de croix. Sans compter le fait que 30 % des Bruxellois n’ont pas de médecin de famille. Enfin, une très grande partie de la population précarisée s’adresse aux urgences car, en principe, on ne paye pas tout de suite. Il y a également ceux qui ont retardé leurs soins pour des raisons économiques et qui arrivent à l’hôpital avec des polypathologies lourdes à prendre en charge.

Vouloir réduire l’accès aux urgences suit également une théorie un peu douteuse qui consiste à tenir pour responsable le malade de sa mauvaise santé. Considérer véritablement que chacun part du même point, nier radicalement l’effet des facteurs socio-économiques et culturels, des lieux de vie, des cultures sur la relation à la santé, relève de l’imposture. Nous ne sommes pas tous égaux devant la santé.

Sécu

La sécurité sociale n’est pas un modèle économique ou un système entrepreneurial qui doit générer des bénéfices. C’est un outil de sauvegarde de la démocratie. C’est le résultat d’une solidarité progressive et d’une lutte. Or les hôpitaux sont de plus en plus amenés à prendre en charge cette solidarité, à s’organiser, à se montrer "créatifs" pour affronter un sous-financement public chronique, emportant, toujours plus loin dans leur course à la rentabilité, un personnel hospitalier déjà à bout. Notre système de solidarité est aussi le fruit d’un constat : quand les citoyens craignent pour leur santé, leurs comportements et leurs votes sont dictés par la crainte. La menace qui en découle est autrement plus grave qu’un déficit de la sécu.