Comment expliquer les graves - et rares - problèmes sanguins observés chez certaines personnes vaccinées contre le Covid-19 avec AstraZeneca? On commence à avoir quelques éléments de réponse après les annonces de l'Agence européenne des médicaments (EMA) mercredi.

- Qu'a-t-on observé?

Après une nouvelle réunion de ses experts, l'EMA a reconnu pour la première fois mercredi que le vaccin AstraZeneca pouvait provoquer chez certaines personnes des problèmes sanguins très rares. Jusqu'à présent, elle n'avait pas établi de lien de causalité entre les deux.

Ce "lien possible" justifie selon elle que le risque soit mentionné dans la notice du vaccin. L'OMS (Organisation mondiale de la santé) est restée plus prudente, en estimant ensuite que le lien était "plausible mais non confirmé".

Ces effets indésirables ne sont pas de banales thromboses (formation de caillots sanguins), comme initialement rapporté, mais un phénomène "très atypique", selon les termes de l'Agence française du médicament (ANSM).

Il s'agit de "cas très rares de caillots sanguins combinés à des niveaux bas de plaquettes sanguines", a expliqué l'EMA mercredi.

Ces thromboses, qui se sont produites "dans les deux semaines après la vaccination", touchent "des veines du cerveau (thrombose des sinus veineux cérébraux) et de l'abdomen", selon l'EMA.

Elles s'accompagnent parfois d'hémorragies, ce qui peut sembler paradoxal s'agissant de caillots sanguins.

Mi-mars, l'institut médical Paul-Ehrlich (PEI), qui conseille le gouvernement allemand, avait été le premier à pointer "une accumulation frappante d'une forme spécifique de thrombose veineuse cérébrale très rare, en lien avec un déficit de plaquettes sanguines".

- Quel est le risque?

C'est la question essentielle.

Selon les derniers chiffres de l'EMA, on recense à la date du 4 avril 222 cas de ces thromboses atypiques sur 34 millions d'injections réalisées avec AstraZeneca dans l'Espace économique européen (UE, Islande, Norvège, Liechtenstein) et le Royaume-Uni. Cela s'est soldé par 18 décès.

En Allemagne, pays d'où l'alerte est venue, 31 cas suspects de thrombose veineuse cérébrale (dont 19 s'accompagnaient d'une chute des plaquettes sanguines) ont été répertoriés à ce stade, avec 9 décès, selon l'Institut Paul-Ehrlich. Cela représente une proportion d'1 cas pour 100.000 doses injectées (2,8 millions).

Au Royaume-Uni, où on a largement vacciné avec AstraZeneca, on en est à 79 cas et 19 décès, sur plus de 20 millions de doses administrées, selon un bilan diffusé mercredi par le régulateur britannique des médicaments, la MHRA, parallèlement aux annonces de l'EMA.

Des cas ont également été rapportés en France (12, dont 4 décès, sur 1,9 million d'injections selon l'ANSM), en Norvège (5 cas, dont 3 décès, sur 120.000 injections) ou aux Pays-Bas.

Mais comme pour tout médicament, connaître le risque ne suffit pas: il faut le comparer avec les avantages apportés par le produit. C'est ce qu'on appelle la balance bénéfices-risques.

"Le Covid-19 entraîne un risque d'hospitalisation et de décès. La combinaison caillots sanguins/plaquettes basses qui a fait l'objet de signalements est très rare, et les bénéfices globaux du vaccin dans la prévention du Covid-19 l'emportent sur les risques d'effets secondaires", a insisté l'EMA mercredi, comme elle l'a fait plusieurs fois depuis les premières alertes.

- Des facteurs de risque?

Pour l'instant, la plupart des cas concernent des "femmes de moins de 60 ans", a souligné l'EMA.

Mais on ne peut en tirer aucune conclusion, car cela peut venir du fait que ce vaccin a initialement surtout été utilisé sur des populations jeunes.

Par ailleurs, le fait qu'il y ait surtout des femmes parmi les cas signalés peut être lié au fait que ce vaccin a beaucoup été injecté aux professionnels de santé, catégorie prioritaire. Or, ces métiers sont très féminisés.

"Selon les éléments dont on dispose actuellement, on n'a pas identifié de facteur de risques spécifique", a commenté l'EMA.

Au Royaume-Uni, où les catégories de population vaccinées avec AstraZeneca étaient plus larges qu'ailleurs, les cas concernent 51 femmes et 28 hommes âgés de 18 à 79 ans.

- Une limite d'âge?

Après une première vague de suspension mi-mars, plusieurs pays ont décidé de ne plus administrer ce vaccin en-dessous d'un certain âge: 30 ans pour le Royaume-Uni, 55 ans pour la France, la Belgique et le Canada, 60 ans pour l'Allemagne et les Pays-Bas, ou 65 ans pour la Suède et la Finlande.

"Nous n'avons pas qu'un seul vaccin, nous en avons plusieurs. C'est pourquoi réserver l'AstraZeneca aux personnes les plus âgées me semble avoir du sens", a commenté une virologue de l'université Goethe de Francfort, Sandra Ciesek, dans le magazine Science.

Là encore, ce raisonnement est basé sur la balance bénéfices-risques, laquelle varie selon les âges: plus on vieillit, plus on a un risque de faire une forme grave du Covid, et plus on a donc intérêt à se faire vacciner avec AstraZeneca, malgré le risque d'effets secondaires.

Les autorités sanitaires britanniques ont diffusé mercredi un tableau comparatif pour étayer ce raisonnement. Il compare d'une part le risque d'admission en soins intensifs et de l'autre le risque d'effets secondaires que fait courir le vaccin, en fonction des âges.

Selon ce tableau, quand le virus circule fortement, le risque causé par le Covid est 6 fois plus grand que celui causé par le vaccin dans la tranche d'âge 20-29 ans. Mais il devient 600 fois plus important quand on passe à la tranche d'âge 60-69 ans.

La Norvège et le Danemark ont fait un choix plus radical que les seules limites d'âge, en suspendant carrément le vaccin AstraZeneca pour l'instant.

- Quelles raisons?

Même si on n'a pas de certitude, plusieurs éléments plaident en faveur d'une réponse immunitaire anormale et puissante provoquée par le vaccin.

Dans une étude publiée en ligne le 28 mars, mais pas encore évaluée par d'autres scientifiques, des chercheurs allemands et autrichiens ont fait le rapprochement avec un autre mécanisme déjà connu.

Le phénomène associé au vaccin AstraZeneca "ressemble cliniquement à la thrombopénie induite par l'héparine (TIH)", écrivent ces chercheurs emmenés par Andreas Greinacher (université de Greifswald).

La TIH est une réaction immunitaire grave et rare déclenchée chez certains patients par un médicament anticoagulant, l'héparine.

C'est "une explication plausible", a commenté l'EMA mercredi, en appelant à de nouvelles études.

Les chercheurs allemands et autrichiens proposent même de donner un nom au phénomène observé avec le vaccin AstraZeneca (l'acronyme anglais VIPIT).

D'autres chercheurs et médecins français, réunis dans le collectif Du côté de la science, avancent une hypothèse originale.

Ils jugent possible que le point de départ soit "l'injection accidentelle du vaccin dans une veine au sein du muscle deltoïde" (de l'épaule), qui déclencherait une "réaction immunitaire discordante".