Le Bassin du Mékong : bombe à retardement dans la guerre contre le paludisme ?

Ce reportage a été réalisé avec le soutien d’une bourse de l’European Journalism Centre

Les collines verdoyantes s’enchaînent, entrecoupées de plantations. Sur le chemin de terre, les véhicules évitent les ornières boueuses et glissantes.

En Birmanie, dans l’État Karen, la saison des pluies bat son plein. L’eau s’accumule dans la moindre anfractuosité du sol, créant autant de zones propices aux moustiques. Ils sont nombreux ici, mais il y en a que les habitants redoutent plus que d’autres : les anophèles, dont la piqûre peut transmettre le paludisme, autrement appelé malaria. Cette maladie est causée par des parasites du genre Plasmodium, que les moustiques transportent après avoir eux-mêmes été contaminés par une personne atteinte de celle qu’on surnomme la “fièvre des marais”.

Dans le village de Htee Kaw Htaw pourtant, le “malaria post” semble calme. Daw Cho Cho Lwin et sa fille Moe Set Phyu, les deux employées de ce centre antipaludique, patientent sous le porche. “Depuis le début de l’année, nous n’avons eu que 63 cas de paludisme”, confirment-elles. Tous étaient des cas causés par Plasmodium vivax, rarement mortel mais qui occasionne des crises récurrentes. Quant à Plasmodium falciparum, le plus virulent des parasites, il semble avoir quasiment disparu de la zone.

À l’échelle régionale, la tendance est la même : dans le Bassin du Mékong, l’incidence du paludisme a diminué de 54 % entre 2012 et 2015, pour atteindre moins de 300 000 cas par an, et le nombre de décès a chuté de 84 % sur la même période, avec moins de 30 morts en 2018. Comparé à la situation mondiale, c’est peu : en 2017, le paludisme a touché 219 millions de personnes dans le monde et entraîné la mort de 435 000 d’entre elles, principalement en Afrique subsaharienne.

Le spectre de la réapparition de résistances

Malgré des chiffres en apparence optimistes, le paludisme pourrait constituer une bombe à retardement dans le Bassin du Mékong : c’est en effet là que depuis des décennies, sont apparues des résistances à chacun des traitements successivement mis au point pour lutter contre cette maladie. Ces résistances sont la bête noire des infectiologues : à cause d’elles, les médicaments ne sont plus aussi efficaces contre les parasites. Ainsi, la résistance à la chloroquine, premier antipaludique de synthèse, a émergé dans la région dans les années 50, suivie de celle à la sulfadoxine-pyriméthamine dans les années 70.

“À chaque fois, ces résistances se sont répandues dans tout le Bassin du Mékong, ont fini par gagner la Birmanie, le Bangladesh, l’Inde puis l’Afrique où, du fait de l’importante ubiquité des moustiques, elles ont eu des répercussions catastrophiques, causant des millions de décès car les médicaments disponibles n’étaient plus efficaces”, explique le professeur François Nosten, directeur du Shoklo Malaria Research Unit de Mae Sot, en Thaïlande.

En 2002, les premiers signes de résistance à l’artémisinine sont apparus au Cambodge. Or cette molécule est utilisée en association avec d’autres molécules dans les TCA, pour thérapies combinées à base d’artémisinine, seul traitement aujourd’hui recommandé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et qui a permis de faire drastiquement chuter le nombre de morts dans le monde.

Pire, dès 2008, les molécules partenaires, dont le but est d’éliminer le reliquat de parasites que l’artéminisinine n’a pas détruit, ont commencé à subir aussi des revers. Ainsi une souche de parasites résistant au traitement aujourd’hui utilisé en première intention dans une grande partie de l’Asie, combinant la dihydro-artémisinine et la piperaquine, est, depuis 2011, progressivement devenue dominante au Cambodge, à l’ouest du Vietnam, au sud du Laos et dans le nord-est de la Thaïlande, remplaçant dans ces zones les parasites locaux. Le risque ? Que ces nouvelles résistances se propagent comme par le passé vers l’Afrique.

La fragilité de la Birmanie

Si cette perspective divise les spécialistes, la situation n’en reste pas moins alarmante et en appelle à un objectif : éliminer le paludisme du Bassin du Mékong d’ici 2030. À la frontière thaï-birmane, le SMRU et ses partenaires locaux ont mis en place une stratégie hors norme. “L’idée est d’éliminer le parasite avant que les résistances ne prennent le pouvoir. Car le jour où les TCA ne seront plus efficaces, nous n’aurons plus de traitements disponibles,explique Gilles Delmas, directeur du programme d’élimination au SMRU. Pour cela il a fallu mettre en place un système qui assure à la fois une surveillance fine du territoire, mais aussi de diagnostiquer et de traiter précocement les malades.”

Si la situation est stable côté thaïlandais, il n’en est rien côté birman : la région est dévastée depuis 1949 par une guerre civile opposant la rébellion Karen à l’armée officielle, laissant la zone largement sous-développée, notamment au regard des infrastructures sanitaires. L’installation, entre mai 2014 et mai 2017, de 1222 “malaria posts” dans quatre des cantons de l’État Karen, relève du tour de force. Le centre de Htee Kaw Htaw est l’un d’entre eux. Ses deux employées, n’avaient aucune compétence paramédicale. “Ce sont toujours des personnes issues de la communauté, en qui les habitants ont confiance. Elles ont reçu une formation courte leur permettant d’utiliser les tests de diagnostic rapide qui permettent de savoir sur place et en quelques instants si une personne est infectée ou non”, explique Gilles Delmas.

Si le diagnostic est positif, le malade reçoit immédiatement un traitement, permettant de couper court au développement de la maladie – et de réduire la probabilité de transmettre à son tour le paludisme. “C’est un vrai changement pour nous, explique Thtee Paw, une jeune femme du village. J’ai déjà eu le paludisme au moins quatre fois, et pour nous faire traiter, il fallait marcher plus de trois heures jusqu’à la clinique la plus proche. C’était si difficile de faire un tel trajet quand vous avez si mal et tellement de fièvre que vous avez à peine la force de sortir de votre lit. Il nous fallait souvent attendre plusieurs jours avant de pouvoir y aller.”

À Htee Kaw Htaw, comme dans une soixantaine d’autres villages où les habitants étaient plus porteurs du parasite que dans des villages environnants, la totalité consentante de la population a été traitée contre le paludisme – même les personnes ne présentant aucun symptôme de la maladie : une approche baptisée “traitement de masse”. “C’est un des défis que nous rencontrons dans la région. Chez certaines personnes, la quantité de parasites est si faible qu’elle est difficilement détectable et ne les rend pas non plus malades. Ces personnes constituent un “réservoir” silencieux des parasites et propagent la maladie. En traitant toute la population, on accélère l’élimination”, détaille le directeur du programme.

Les résultats obtenus sont stupéfiants : entre 2014 et 2017, le nombre de nouveaux cas de malaria dus à Plasmodium falciparum a diminué de 60 à 94 % dans les 4 cantons. Dans les villages ou un traitement de masse a été utilisé, l’incidence du paludisme a été diminuée par cinq. En avril 2017, le parasite avait disparu depuis au moins six mois de 965 des 1222 villages étudiés.

“Ce sont de superbes résultats, confirme le Dr Pascal Ringwald, responsable de l’unité Efficacité des médicaments et riposte du programme mondiale de lutte antipaludique de l’OMS. Ce programme a montré qu’une telle stratégie fonctionnait et permettait d’éliminer d’une zone cible le parasite et les résistances portées.”

Des réticences

Malgré ce bilan très positif, les Etats rechignent à utiliser cette approche à l’échelle d’un pays. En Birmanie, l’expérience n’a pas été étendue à d’autres régions, où le parasite subsiste pourtant encore. “C’est souvent bien trop cher”, résume le spécialiste de l’OMS.

Les experts du Bassin du Mékong craignent aussi que le succès de leur programme d’élimination détourne l’attention de la nécessité de continuer à financer la lutte contre le paludisme dans la région. “Le risque est que les décideurs ne voient plus que le nombre de cas locaux, qui est très faible, et ne s’intéressent pas au problème crucial pour la région et plus largement pour le reste du monde : celui des résistances. Si on veut pouvoir continuer à contrôler celles-ci, il faut que nous maintenions une surveillance très étroite. Si nous ne le faisons pas, une épidémie pourrait repartir à partir de cas de paludisme importés, les résistances se propager, et tout le travail effectué jusque-là n’aurait servi à rien. Ça serait tout simplement une catastrophe”, estime François Nosten.

Quid de la position de l’OMS ? “Nous prenons très au sérieux cette question des résistances dans le Bassin du Mékong, même si nous sommes moins alarmistes sur leur capacité à se propager jusqu’en Afrique, comme cela a été le cas par le passé. Ce qui ne fait pas de doute, c’est que le travail d’élimination du paludisme dans cette région a commencé et avance, et qu’il faut absolument le continuer”, résume le Dr Pascal Ringwald.

Le Global Fund, qui prend fin ce jeudi à Lyon, vise à récolter un minimum de 14 milliards de dollars auprès des États pour son prochain cycle d’actions de trois ans. Le Bassin du Mékong, qui s’était vu octroyer un budget de 243 millions de dollars pour le précédent cycle, sera-t-il toujours soutenu ?