"Je ne parle jamais de régime strict à mes patients. L'objectif est plutôt un rééquilibrage alimentaire pour adopter de meilleures habitudes"

Et dans ce cadre, il n'est pas exclu que le traitement intègre les fameux médicaments au centre de tous les débats ces derniers mois, Ozempic, Wegovy et Mounjaro. De nouvelles armes thérapeutiques certes révolutionnaires et fort utiles, mais loin d'être la solution miracle contre ces quelques kilos en trop, comme le pensent à tort certains et comme nous l'explique le Pr Nathalie Esser.

"Il arrive en effet que des patients viennent en consultation en pensant que ces médicaments sont une solution miracle, mais ce n'est évidemment pas aussi simple que ça, leur utilisation répond à des critères spécifiques et s'inscrit dans une prise en charge complète", nous dit d'entrée de jeu la spécialiste en obésité médicale et chirurgicale. Explications.

De façon générale, avant tout, quelles sont les principales choses à savoir sur l'obésité ?

L'obésité est reconnue comme étant une maladie chronique, qui résulte de multiples facteurs. Elle est caractérisée par un excès de masse grasse ayant un impact négatif sur la santé. L'obésité est définie médicalement sur base de l'indice de masse corporelle (IMC), calculé à partir du poids et de la taille : un IMC égal ou supérieur à 30 permet de poser le diagnostic, mais ce chiffre ne suffit pas à lui seul à comprendre la situation et les besoins de chaque personne. L'obésité est influencée par de nombreux facteurs modifiables tels que les habitudes alimentaires, la sédentarité, le stress et le sommeil, mais également non modifiables comme la génétique, l'âge ou le sexe. La dimension psychologique joue également un rôle important.

Comment se déroule alors la prise en charge ?

La prise en charge de l'obésité ne se limite pas au chiffre affiché sur la balance ou à l'IMC. Lorsqu'une personne consulte pour une obésité, les professionnels de santé évaluent les facteurs qui ont mené à une prise de poids et les répercussions de l'obésité sur la santé globale : les complications médicales (comme le diabète ou les maladies cardiovasculaires), l'impact sur le quotidien et les capacités fonctionnelles (douleurs, essoufflement, mobilité), ainsi que les conséquences psychologiques et émotionnelles. Cette évaluation permet de proposer une prise en charge globale et personnalisée, reposant sur le travail d'une équipe multidisciplinaire (médecins, diététiciens, psychologues, kinésithérapeutes/physiothérapeutes, et parfois chirurgiens) afin d'agir sur l'ensemble des dimensions de la maladie.

On ne parle pas ici de régime ?

Non, je ne parle jamais de régime strict à mes patients. L'objectif est plutôt un rééquilibrage alimentaire pour adopter de meilleures habitudes sur le long terme.

Quelles sont les problématiques que vous rencontrez fréquemment dans vos consultations ?

Lors des consultations, beaucoup de patients expriment de nombreuses tentatives de perte de poids antérieures qui ont échoué et le sentiment de culpabilité ou de stigmatisation qui l'accompagne. Perdre du poids est souvent possible avec une alimentation équilibrée et une activité physique adaptée, mais maintenir cette perte de poids reste difficile : le corps réagit en activant des mécanismes biologiques pour retrouver son poids initial. La faim augmente et la sensation de satiété diminue, ce qui peut pousser à manger davantage. C'est pour cela qu'il est fréquent de reprendre une partie ou la totalité des kilos perdus, créant l'effet "yo-yo" de perte et de reprise de poids.

À partir de quel moment faut-il envisager l'option pharmacologique ?

Chez toute personne, le point de départ reste toujours les mesures hygiéno-diététiques (alimentation adaptée et activité physique), et si nécessaire un accompagnement psychologique. Ce n'est que si ces approches ne suffisent pas qu'un traitement pharmacologique peut être envisagé. En Belgique, cela concerne les personnes ayant un IMC supérieur à 30 kg/m² ou un IMC supérieur à 27 kg/m² associé à des problèmes de santé liés au poids.

Quels sont les médicaments officiellement indiqués en Belgique dans la prise en charge de l'obésité ?

En Belgique, cinq médicaments disposent aujourd'hui d'une indication officielle dans la prise en charge de l'obésité : orlistat, naltrexone/bupropion, et trois traitements injectables : liraglutide (Saxenda), sémaglutide (Wegovy) et tirzépatide (Mounjaro). Il faut le souligner, une fois encore, ces médicaments ne constituent pas une solution miracle : ils sont prescrits dans des situations bien précises et toujours dans le cadre d'une prise en charge médicale globale, associant suivi, alimentation adaptée et activité physique.

Et qu'en est-il de l'Ozempic ?

L'Ozempic (sémaglutide) est un médicament indiqué et remboursé jusqu'à la dose de 1 mg par semaine dans la prise en charge du diabète de type 2, et selon des critères bien définis. La Belgique a connu des ruptures de stock principalement dues à une demande mondiale massive, amplifiée par son utilisation pour la perte de poids, ce qui a conduit à des restrictions de prescriptions. Le sémaglutide est indiqué et disponible en Belgique depuis le 1^er juillet 2025 jusqu'à la dose de 2,4 mg par semaine pour la prise en charge de l'obésité, mais non remboursé à ce jour dans cette indication.

Comment agissent ces molécules ?

Le liraglutide, sémaglutide et tirzepatide agissent en imitant le rôle d'hormones produites par l'intestin (GLP-1 et GIP) qui réduisent l'appétit et augmentent la satiété. Ils aident ainsi à manger moins, contrôler les envies et les grignotages. Ces médicaments soutiennent la perte de poids dans le cadre d'une alimentation équilibrée et d'une activité physique, et limitent la reprise de poids.

Quelle est la particularité du tirzépatide, la molécule du Mounjaro ?

La particularité du tirzepatide est qu'il imite deux hormones intestinales (GLP-1 et GIP) à la fois pour réguler la glycémie et l'appétit. Cette double action explique pourquoi le traitement s'est montré efficace dans le traitement du diabète de type 2 et de l'obésité, et suscite actuellement beaucoup d'intérêt.

Quelles sont les limites de ces traitements ? Que peut-on raisonnablement en attendre ?

Pour le liraglutide, les études démontrent une perte pondérale aux alentours de 10 % et pour le sémaglutide, plutôt de l'ordre de 15 %. En ce qui concerne le tirzepatide, on se situe entre 20 et 25 %, après un an. Au-delà de la perte de poids, il faut aussi prendre en considération les effets bénéfiques pour la santé en termes de réduction et amélioration des comorbidités et de la qualité de vie.

Quels sont les principaux effets secondaires de ces médicaments ?

Les effets secondaires les plus fréquents sont généralement légers et temporaires : nausées, diarrhées, vomissements, constipation, reflux,…). Il est important de commencer le traitement avec des petites doses et les augmenter très progressivement. De la fatigue et des maux de tête ont également été décrits, de même que des calculs au niveau de la vésicule biliaire. Les complications plus graves restent rares à exceptionnelles, comme des pancréatites ou des troubles oculaires.

Pourquoi est-il important d'avoir un suivi diététique en parallèle ?

Le suivi diététique reste à la base de la prise en charge de l'obésité. Il est essentiel en parallèle d'un traitement pharmacologique pour également s'assurer que l'apport calorique et en protéines reste suffisant afin de limiter la perte de masse musculaire et favoriser surtout la perte de masse grasse. La pratique régulière d'une activité physique reste également indispensable pour soutenir la santé et le maintien des muscles.

Ces traitements sont-ils à prendre à vie ?

L'obésité est bien définie comme une maladie chronique, et les études démontrent qu'à l'arrêt des traitements, le poids reprend rapidement. Il est donc important de comprendre qu'il ne s'agit pas d'une cure de quelques semaines/mois après laquelle on peut arrêter le traitement. Comme pour d'autres maladies chroniques telles que l'hypertension artérielle ou le diabète, ces médicaments doivent être maintenus sur le long terme pour soutenir la perte de poids et prévenir sa reprise.

Qu'en est-il du remboursement ?

À ce jour, les médicaments indiqués dans la prise en charge de l'obésité ne font l'objet d'aucun remboursement par l'assurance maladie. Le coût mensuel peut être important allant de 150 à 450 euros selon la dose, ce qui rend difficile pour de nombreux patients la possibilité d'initier ou de poursuivre le traitement sur le long terme.

Que dit l'Organisation mondiale de la santé ?

Le 1er décembre dernier, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié ses premières lignes directrices sur l'utilisation des analogues du GLP-1 dans le traitement de l'obésité chronique et récidivante.

"L'obésité est une maladie complexe et chronique, qui favorise nettement la survenue de maladies non transmissibles, telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 et certains types de cancer. Elle péjore aussi le pronostic pour les patients atteints de maladies infectieuses, rappelle dans ce cadre l'OMS. Au-delà de ses effets sur la santé, l'obésité a un coût économique, qui devrait atteindre 3 000 milliards de dollars US par an au niveau mondial d'ici à 2030. Ces lignes directrices peuvent contribuer à faire baisser les dépenses de santé, qui ont fortement augmenté en raison de la prise en charge de la maladie et de ses complications".

Les nouvelles lignes directrices de l'OMS contiennent deux recommandations conditionnelles essentielles :

• Les analogues du GLP-1 peuvent être utilisés chez l'adulte dans le traitement au long cours de l'obésité, sauf chez les femmes enceintes. Bien que leur efficacité dans le traitement de l'obésité et l'amélioration des résultats métaboliques et autres soit évidente, la recommandation est conditionnelle en raison de données limitées sur leur efficacité et leur innocuité à long terme, leur maintien et leur arrêt, leurs coûts actuels, la préparation insuffisante des systèmes de santé et les conséquences potentielles sur l'équité.
• Des interventions comportementales intensives, y compris des interventions structurées englobant une alimentation saine et la pratique d'une activité physique, peuvent être proposées aux adultes obèses à qui l'on prescrit des analogues du GLP-1.