L'hygiène ne doit pas être une obsession ni revêtir de valeur exagérée; par contre, la santé doit être considérée comme un bien collectif. Il convient d'en garantir l'accès équitable.
Maître de Conférence
École de santé publique
Université Libre de Bruxelles
Tout au long des XIXe et XXe siècles, les progrès incontestables réalisés en matière d'hygiène ont fait sans nul doute régresser de manière spectaculaire les grandes causes de mortalité. De la peste au choléra, notre histoire ne manque pas d'exemples de grandes épidémies dont les origines, inconnues et incomprises jusqu'il y a environ deux siècles, ont coûté la vie à une part importante de la population.
Des travaux de Semmelweiss à Vienne qui, il y a 150 ans, en instaurant la désinfection du matériel et le lavage systématique des mains chez les accoucheurs a pu quasi éliminer la mortalité due à la fièvre puerpérale dans les maternités, à ceux de Lister ou Pasteur, les progrès dans le domaine de la microbiologie (généralisation de la stérilisation et vaccination par exemple) ont contribué à l'assainissement de l'environnement physique et modifié complètement le profil des grandes causes de mortalité. Cette transition épidémiologique a eu comme résultante que, dans nos pays industrialisés, on ne meurt presque plus actuellement de maladies infectieuses, mais que ce sont les maladies chroniques dégénératives (cancer, maladies cardio-vasculaires) liées à près de 50 pc à des comportements de santé inadéquats qui ont pris le relais et qui représentent aujourd'hui les causes les plus fréquentes de mortalité...
On ne peut que se réjouir des progrès amenés dans ce domaine, mais à quel prix et par quels moyens ont-ils été accomplis? Quelles en ont été les limites et les dérives? De nombreuses politiques sanitaires ont eu pour objectif l'assainissement des villes - par l'organisation de l'élimination des déchets, la distribution d'eau potable par exemple -, des logements - ventilation, lutte contre la promiscuité - mais aussi des comportements individuels.
A la fin du XVIIIe siècle, on a cru bon de viser comme priorité la lutte contre les «fléaux sociaux» tels que la syphilis ou l'alcoolisme (alors qu'on mourait à l'époque davantage de tuberculose) liés au «relâchement des moeurs», ce qui a été tout naturellement couplé avec l'instauration d'un certain ordre moral. Hygiène publique rimait avec rigueur morale, les notions de «police sanitaire» et de «fichiers sanitaires» de la population ont fait leur apparition.
C'est peu dire qu'ici le mieux est l'ennemi du bien, et qu'entre «bien public» et «dérives normatives», entre liberté et responsabilités individuelles, la frontière est mince... L'indigent, qui par son incurie ou sa nonchalance, mettait sa santé en péril s'est vu devenir la cible de campagnes visant à assainir tout autant son environnement que ses comportements... et sa moralité. Campagnes parfois vigoureuses, mais qui n'ont cependant pas pu éradiquer l'écart de santé entre les riches et les pauvres.
Comment les inégalités sociales de santé perdurent-elles alors que les causes premières de mortalité se sont totalement modifiées? Est-ce là un paradoxe de la transition épidémiologique? Ou est-ce l'évidence des limites des normes hygiénistes et moralistes des programmes visant à améliorer la santé publique? Les techniques utilisées pour modifier les comportements ne sont pas nécessairement les bonnes: on peut dans certains domaines observer une surinformation ou une information contre-productive, sans que cela n'amène de changements de comportements ni que cela ne vienne empêcher ou réduire les inégalités sociales de santé.
Qui peut se vanter d'ignorer aujourd'hui les méfaits du tabac, du manque d'activité physique, d'une alimentation déséquilibrée, toutes causes premières des maladies les plus fréquentes dans les pays industrialisés? Et quels sont les groupes sociaux qui fument le moins, qui pratiquent le plus de sport, qui mangent plus sainement? Ceux situés en haut de l'échelle sociale. Dans ce domaine, comme dans d'autres, les «conseils d'hygiène» bénéficient à qui peuvent les appliquer.
Cette constatation, à mettre en parallèle avec l'importance croissante accordée à la valeur de la santé (ce que les anglo-saxons appellent «healthism»), a donné lieu à des interprétations erronées et pernicieuses. C'est l'individu qui sera stigmatisé, lui qui, par ses choix ou son manque de volonté met sa santé en danger. Or, quelle liberté pour des choix raisonnés? Pour reprendre un thème largement débattu par les médias, quel impact peuvent avoir sur les jeunes des campagnes visant à freiner ou empêcher le tabagisme lorsque l'on connaît les stratégies mises en place par l'industrie du tabac pour, dès le plus jeune âge, inciter les jeunes à fumer, et, étape suivante, les rendre dépendants de la cigarette? Par ailleurs, cette phobie actuelle souvent excessive de la «contamination» et des impuretés ne doit pas masquer que c'est par un mode de vie peu sain et à des excès alimentaires que des problèmes de santé publique prennent des proportions alarmantes. Que l'on songe un instant à la proportion croissante d'obèses chez les adultes comme chez les enfants et aux conséquences en termes d'invalidité et de coût que cela entraîne pour la collectivité.
Quelles et où sont dès lors les priorités de la santé publique à ce propos actuellement? La lutte contre les bactéries et la «saleté» doit-elle encore figurer au premier plan? La transformation du paysage sanitaire a-t-elle changé la donne?
Malgré l'élaboration de nombreux règlements, mesures, lois ou décrets applicables à la santé publique, et dont l'efficacité n'est plus à prouver, - comme par exemple le port obligatoire de la ceinture de sécurité, l'interdiction de prendre le volant après avoir consommé de l'alcool, ou l'interdiction de fumer dans les lieux publics -, nous assistons à l'apparition de nouvelles épidémies (sida depuis une vingtaine d'années, l'encéphalite spongiforme bovine ou le syndrome respiratoire aigu sévère plus récemment) et la ré-émergence d'anciennes, comme de la tuberculose ou tout récemment de la syphilis. Ce serait donc un leurre de croire en la toute puissance ou au contrôle total des politiques de santé publique sur la santé des individus et des populations.
Il faut savoir que certaines réglementations sanitaires sont édictées pour des risques quasi nuls. Mais si les risques sont tellement faibles, pourquoi aller si loin? C'est que bien sûr d'autres enjeux apparaissent en filigrane, et que les décisions collectives sont souvent prises sous la pression de l'opinion publique et d'intérêts financiers (par exemple les règles parfois excessives dans le domaine de la sûreté alimentaire).
L'hygiène ne doit pas être une obsession ni revêtir de valeur exagérée, par contre, la santé doit être considérée comme une ressource et un bien collectif. Ses déterminants essentiels se situent également dans l'environnement physique, comme l'accès à un air et à une eau de qualité, et psycho-social. Hippocrate était, en ce sens, un visionnaire, lui qui voyait en amont de la santé un air de qualité - exempt de miasmes -, et accordait au-delà des caractéristiques individuelles une valeur toute particulière aux vents, à l'eau et aux sols dans la genèse des maladies. Cette qualité environnementale est toujours d'actualité, mais aujourd'hui en perte vertigineuse. L'accès à ces biens devient de plus en plus compromis, y compris dans les pays du Nord. Là sont aussi les pistes d'une prise de conscience collective pour assurer équitablement l'accès à la santé.
© La Libre Belgique 2004
