Les numéros Inami, un imbroglio aux relents communautaires né en 1997 et non résolu à ce jour

1. Qu'est-ce qu'un numéro Inami ?

C'est un numéro dont les trois derniers chiffres déterminent la spécialité d'un médecin et qui l'autorise à pratiquer, dans le cadre de la sécurité sociale, une série de prestations définies par la nomenclature pour lesquelles il est prévu que les patients bénéficient d'un remboursement partiel. Si la plupart des pratiques médicales rentrent dans ce cadre, il existe un certain nombre d'activités qui ne nécessitent pas un numéro Inami - par exemple poursuivre une carrière de chercheur, être engagé dans une firme pharmaceutique, se consacrer à la coopération au travers d'ONG ou de Médecins sans frontières.

2. À quel moment ce numéro est-il attribué et à qui ?

Quand un étudiant termine ses six années de formation de base, il reçoit un numéro provisoire de candidat spécialiste en formation dans une spécialité (la médecine générale est une spécialité parmi d'autres). À la fin de sa formation complète, dès lors qu'il aura rempli toutes les conditions pour être reconnu spécialiste (comme la réussite de stages validée par une commission d'agrément et la publication d'un article scientifique), il recevra le numéro correspondant à sa spécialité. L'octroi d'un numéro Inami de candidat spécialiste conduit le plus souvent à l'obtention d'un numéro Inami de spécialiste, mais ce n'est donc pas automatique. Seuls les numéros Inami attribués aux étudiants formés dans les universités belges sont soumis à des quotas.

3. Comment les candidats sont-ils orientés ?

L'État fédéral fixe le nombre global de numéros Inami disponibles, toutes spécialités confondues. C'est ce qui est en train d'être décidé maintenant pour les années 2028 à 2033. Il s'agit du nombre de numéros Inami globalement disponibles pour les étudiants qui commenceront leurs études de médecine en septembre 2022. Ensuite, il existe des sous-quotas par discipline établis par les Commissions de planification communautaires. Ce sont elles qui définissent les nombres soit minimaux soit maximaux disponibles dans chaque branche. Actuellement, le seul sous-quota décidé de ce point de vue est qu'il faut un minimum de 43 % de médecins généralistes.

4. Qu'est-ce que le cadastre de l'offre ?

La Commission fédérale de planification établit non seulement le cadastre de l'offre, mais aussi celui des besoins de soins dans chacune des spécialités. Cet outil dynamique, affiné au fil des années, tient compte de la démographie des patients et de celle des médecins. Il montre combien de prestataires sont en exercice dans chaque spécialité, avec la pyramide d'âges et la force de travail de chacun, discipline par discipline. Si un médecin travaille 10 % de son temps dans le cadre de l'assurance maladie, il n'est compté que pour 0,1 par rapport à un autre qui travaillerait à temps plein. On a ainsi une comptabilité, non pas en nombre de personnes, mais en équivalents temps plein, sur la base de l'activité réelle. Toute inactivité est prise en compte. Ceci permet d'évaluer au fil des ans la force de travail réelle pour chaque discipline et dans chaque communauté. La déperdition attendue consécutive à une inactivité partielle ou totale, notamment celle des futurs spécialistes étrangers susceptibles de repartir exercer hors de Belgique, est donc prise en compte. Toutes les données sont transmises aux Commissions de planification de chaque Communauté pour qu'elles puissent à leur tour déterminer des sous-quotas par spécialités. Le cadastre est un outil d'aide à la décision. Toutes les données générées par la Commission fédérale de planification conduisent à fixer, six ans à l'avance, un nombre total de numéros Inami disponibles pour les étudiants diplômés dans une université belge à l'issue de leur formation de base. Fin 2021, la Commission fédérale de planification a refait ses projections en tenant compte de divers éléments que je viens d'évoquer. Elle conseille à présent au gouvernement fédéral d'augmenter le quota francophone de 505 à 550 candidats.

5. Des quotas juste pour les diplômés ici, est-ce correct ?

Elie Cogan juge aberrant que des quotas ne touchent que les médecins formés en Belgique. L'afflux de médecins étrangers est non contrôlable, en particulier du côté francophone (pour des raisons linguistiques, le français étant plus répandu que le néerlandais). À titre d'exemple, la Roumanie forme deux fois plus de médecins qu'elle n'en a besoin pour sa population. Il y a donc, là, quantité de médecins qui, bénéficiant de la libre circulation au sein de l'espace économique européen, ont la possibilité d'obtenir directement un numéro Inami hors quota après contrôle de l'équivalence de leur diplôme. C'est une réalité. Dans le même ordre d'idées, la limitation des numéros Inami disponibles ne concerne que les étudiants qui ont réalisé leur formation de base dans nos universités (les six premières années). Autrement dit, un étudiant français peut venir se spécialiser en Belgique en obtenant automatiquement un numéro Inami de candidat spécialiste non comptabilisé dans le quota.

6. Un médecin retraité conserve-t-il un numéro ?

Certains médecins le gardent pour pouvoir par exemple faire des prescriptions médicales dans le cadre familial. Mais cela ne porte aucun préjudice aux étudiants : comme rappelé plus haut, le calcul de la force de travail par la Commission de planification tient compte de l'activité réelle des médecins.

7. L'offre médicale influence la consommation de soins ?

Aucune étude sérieuse ne vient étayer la thèse selon laquelle plus le nombre de médecins est important, plus la consommation de soins est forte.

8. La pénurie de médecins est-elle une réalité ?

Rien de ce qui est mis en place aujourd'hui n'empêche d'avoir pléthore de médecins à certains endroits et des déserts médicaux ailleurs. Comment résoudre ce problème ? Elie Cogan propose de découpler la formation des médecins et leur répartition géographique. La formation médicale dépend des universités et des services de stages. On y accéderait via un concours dont le nombre de lauréats serait calculé sur la base des capacités des universités et des services de stages à former des généralistes et des spécialistes. L'objectif de la Commission de planification ne serait plus de fixer un quota maximal de médecins pouvant obtenir un numéro Inami. Elle transmettrait ses chiffres aux Commissions de planification communautaires afin de déterminer de combien de médecins de quelle spécialité on a besoin à quel endroit. Des places s'ouvriraient alors à tout médecin qualifié, qu'il ait été formé en Belgique ou qu'il provienne d'un des pays de l'espace économique européen. L'accès au poste serait déterminé par la qualité du médecin. En Belgique, la qualité de formation est excellente, et probablement meilleure que celle de beaucoup de pays européens.

9. Ce dossier est-il communautaire ?

L'aspect communautaire est une dimension importante du problème. Même s'il existait déjà à l'époque des indices de pénurie, les étudiants qui ont entamé leurs études de médecine en 1997 ont été soumis pour la première fois à une limitation des numéros Inami de candidats spécialistes en formation à l'issue de leurs études de base (à l'époque, la formation générale durait sept ans), en 2004. Le quota global était alors de 700 numéros Inami, 420 pour les Flamands et 280 pour les francophones (un partage 60 %-40 % fixé assez arbitrairement). Les universités ont estimé de leur responsabilité d'éviter qu'un nombre important d'étudiants se retrouvent sans possibilité de poursuivre leurs études à l'issue des sept années de base. Cela a conduit à imaginer un 2e filtre plus précoce visant à limiter le nombre d'étudiants qui dépasseraient le quota fixé. Les solutions choisies ont été différentes dans le nord et le sud du pays.

10. Francophones et Flamands, si différents ?

La Flandre a d'emblée mis en place un examen d'entrée en espérant ainsi ajuster au plus près le nombre d'étudiants diplômés au quota fixé. Exercice difficile et surtout aléatoire. Les premières années, le nord du pays s'est retrouvé en dessous du quota. Côté francophone, on a d'abord essayé un filtre après la 3e année. Il a été supprimé par la ministre de l'Enseignement supérieur de l'époque. On s'est donc retrouvé avec des cohortes qui dépassaient les quotas. D'où un nouveau filtre en fin de 1re année (2015), remplacé ensuite par l'actuel examen d'entrée (2017). Au fil des ans, il y a eu des dépassements de quotas plus importants du côté francophone. C'est là que la tension communautaire s'est clairement manifestée, reproche étant fait aux francophones de ne pas respecter les limites. L'examen d'entrée ne permet pas de rencontrer les quotas de fin de formation. C'est la raison pour laquelle la Flandre l'a remplacé par un concours d'entrée. La question est en débat du côté francophone. Pour résorber les dépassements cumulés du côté francophone, une limitation à 550 numéros Inami, chiffre inférieur au quota fixé, est exigée. La différence entre le quota fixé et 550 permet de réduire, année après année, ce qui a été considéré comme un dépassement. C'est le lissage négatif. La querelle se focalise essentiellement sur le non-respect des quotas alors qu'il serait plus légitime de considérer les besoins de médecins. D'autant que le principe de lissage négatif est contraire à toute la logique de la planification des besoins puisque les présumés dépassements sont déjà pris en compte dans le calcul des quotas.